DIAPORAMA : l`épaule douloureuse simple

Épaule douloureuse « simple »
SFTG Nantes
Le 21/05/2015
Pourquoi l'épaule ?

Parce qu'on en voit beaucoup…

4 % des consultations de médecine générale

2ème cause de maladie professionnelle
indemnisée en 2008
Objectifs de la formation

Vous ressortirez en sachant...

Comment examiner une épaule

Quand prescrire des examens complémentaires

Quand et comment prescrire la kiné
Déroulement de la séance




Questions de l'interrogatoire
Cas cliniques en petits groupes et examen
entre vous
Retour en plénière :

vidéos de l'examen

Retour des cas cliniques
Messages clés
Quelles questions poser à
l'interrogatoire ?
Quelles questions poser à
l'interrogatoire ?



Éliminer une épaule douloureuse complexe :

Fièvre, signes généraux

Traumatisme

Horaire ou signes associés (orientant vers un
rhumatisme inflammatoire)

Circonstances et type de la douleur (éliminer
douleur projetée)
Métier et poste de travail
Circonstances et type de la douleur,
aiguë/chronique, facteurs aggravants
Cas cliniques
Anatomie de l'épaule
Examen physique bilatéral et
comparatif (vidéos)

Inspection :




Côté dominant
Cicatrices, amyotrophie, décollement omoplate,
épanchement articulaire, tuméfaction avant bras (lg
biceps), luxation
Palpation :

Articulation acromioclaviculaire

Coiffe des rotateurs
Mobilités :

Actives puis passives

Position assise
Testing de la coiffe
Tests
Mouvements
Muscles
Jobe
Abduction
Supraépineux
Palm test
Elevation
Long biceps
Patte (coude au
RE
corps)
Patte (à 90°
RE
d'abduction)
Gerber / Belly Press RI
Infra épineux
Petit rond
Sous scapulaire
Signes de conflit


Traduit un obstacle au passage de la coiffe
sous l'acromion

Rétrécissement du défilé sous acromial (arthrose,
acromion agressif)

Augmentation de volume du contenu (bursopathie,
calcification, hypertrophie musculaire)
Neer++ Yocum et Hawkins
Cas clinique 1

Quels examens complémentaires ?

Radio standards Face 3 incidences :



Face, RE, RI (dégager les zones d'insertion des tendons
+ localise avec précision les calcifications)
Profil de Lamy : incidence qui enfile la coiffe (sus
epineux++) surtout en pré chirurgical
± acromio-claviculaire de FACE : arthrose acromio
clav,ostéophyte qui peut abîmer le sus epineux
Cas clinique 1

Quels examens complémentaires ?

Echographie : évaluer /localiser et mesurer la calcif,
éval tendineuse et bourse sous acromio
deltoidienne

Pas d IRM car pas utile au dg, et peut parfois
méconnaître calcif trop petite
Cas clinique 1

Quelle prise en charge ?
- antalgique, glace
- AINS souvent peu efficace, bonne indication des
CTC en cure courte++
- repos bras en écharpe
- ponction-infiltration de la BSA en aigu (effet
antalgique++ mais pb de délai...)
± Ponction lavage avec infiltration par CTC de la
bourse à distance si besoin
Cas clinique 2

Quel examen clinique ?

Interrogatoire : surmenage, activité prof, micro
trauma répétés

Examen :




Inspection : amyotrophie selon durée d'évolution
mobilité passive normale, actives limitées
Testing coiffe++
Signes de conflit sous acromial (souvent associé à
tendinopathie, rarement isolé)
=> tendinopathie de la coiffe dégénérative
Cas clinique 2
Tendinopathie dégénérative



Débute par sus epineux => sous ep=> sous
scapulaire
Rupture du biceps moins invalidante
Peut être favorisée par calcification qui
accroche le tendon
Cas clinique 2
Tendinopathie dégénérative

Quels examens complémentaires en 1ère
intention ?

RADIO :




Calcification
Hauteur huméro-acromiale < 6 mm (pincement sous
acromial par élévation tête humérale) : rupture
tendineuse
Signes de conflit : arthrose acromio clav, acromion
agressif
ECHO : par radiologue EXPERIMENTE



Signes de conflit par manœuvre dynamique
Atteinte tendineuse, amyotrophie
bursopathie
Cas clinique 2
Tendinopathie dégénérative

En 2è intention : selon reco HAS

en cas d'échec du traitement de première
intention ou plus rapidement chez un sujet de
moins de 50 ans ou devant une suspicion de
lésion traumatique quel que soit l’âge.

ECHO, ARTHROGRAPHIE, TDM SANS INJ : ne
permet pas l’évaluation de tous les facteurs
pronostiques nécessaires àune décision
chirurgicale.

IRM, arthro-scanner, et arthro-IRM ont les
performances requises pour une étude lésionnelle
incluant l’étude de la trophicité musculaire => bilan
pré chir
Cas clinique 2
Tendinopathie dégénérative

Quelle prise en charge ?

Repos, AINS, antalgiques

Indication infiltration : si AINS inefficace

Kiné patiente….
Kinésithérapie (patho coiffe ± conflit)
- repos++ au départ mais lui apprendre à ne pas être trop
agressif au niveau de son articulation au cours de ses
activités quotidiennes, professionnelles ou sportives.
- massage, échauffement, ultra sons
- si signes de conflit associés : rééducation patiente
visant à renforcer les muscles abaisseurs de la coiffe
- travail de décoaptation destiné à assurer le dégagement des
tendons de la coiffe des rotateurs sous la voûte acromiale
- recentrage de la tête humérale
Et après ?

Evolution : réeducation 3 à 6 mois

Indication chirurgicale :

En l'absence d'amélioration après réeducation bien
conduit + rupture tendineuse sur IRM

Absence d'amyotrophie (si rupture, au bout de 3-4
mois)

Patient demandeur

Exérèse calcif (apres 2 infiltrations sous scopie
inefficace), réparation tendineuse sous scopie
Pour info

2 tableaux de maladie professionnelle
concernés :

RA 39 : Affections périarticulaires provoquées par
certains gestes et postures de travail

RG 57 : Affections périarticulaires provoquées par
certains gestes et postures de travail


Tendinopathie aigue / chronique non rompue non
calcifiante
Ou rupture partielle ou transfixiante de la coiffe (IRM++)
Cas clinique 3

Quel examen ? Quel diagnostic ?
limitation des amplitudes actives et passives est
symptomatique => épaule gelée.

En abduction élevation de l'épaule

Limitation asymétrique de la RE++
Cas clinique 3

Quel examen ? Quel diagnostic ?
capsulite rétractile : épaississement infla et
fibreux de la capsule articulaire
Evolution en trois phases.
1 -Phase douloureuse : 2 à 3 mois.
2-Deuxième phase : rétraction capsulaire avec
épaule gelée (plusieurs mois).
3- Phase de récupération souvent longue sur
plusieurs mois.
Capsulite rétractile


Etiologies :

Post traumatique

Suite chirurgie thoracique

Favorisée par diabète, Dupuytren

Idiopathique
Épidémiologie :

2 à 3 % de la population générale, prédo chez les
femmes de 40 à 70 ans

Predo sur le coté non dominant, bilatérale dans 1/3
des cas
Capsulite rétractile

Quels examens complémentaires ?
Dg Clinique++, peu utiles

Radio : permet d'exclure autre affection
(omarthrose), parfois déminéralisation tête
humérale

Scintigraphie : Au stade initial la scintigraphie
révèle une hyper fixation de l’épaule. Mais peu
demandé dans la pratique.

IRM :Peu d’intérêt
Capsulite rétractile

Quelle prise en charge ?
En phase algique:
- antalgiques et A. I. N. S : le plus souvent inefficaces.
- injection intra-articulaire de calcitonine : plus d'indication
- Infiltrations cortisoniques intra articulaires : surtout si douleur
nocturne++
- Rassurer le patient et s'abstenir de toute thérapeutique
agressive y compris et surtout de toute kinésithérapie
mobilisant l’épaule (risque d'aggravation de la rétraction++)
- MOUVEMENTS PENDULAIRES en respectant la règle de la
NON DOULEUR
Capsulite rétractile

Quelle prise en charge ?
En phase de rétraction capsulaire:
- rééducation fonctionnelle visant à l'expansion de la cavité
articulaire (méthode de Kabat, auto mobilisation) : récupération
des amplitudes passives puis actives.
- Distension capsulaire arthrographique : pr récupération + rapide,
mais pas forcément meilleur pronostic à long terme
- Capsulotomie sous arthroscopie.
Omarthrose

Etiologies

Primitive rare (3 % des arthroses), forme héréditaire
parfois

Arthrose acromio-claviculaire + fréquente

Secondaire : post traumatique, instabilité glène
(opérée ou non), osténonécrose, rupture de coiffe...
Omarthrose

Quels signes à l'examen ?

Douleur d'installation progressive à l'effort puis
permanente, gêne fonctionnelle ++, gêne le +
souvent antérieure

Centrée : atteinte articulaire isolée

Excentrée : lésion de la coiffe associée

Limitation des mobilités actives et passives,
craquement, ± subluxation post
Omarthrose

Quels examens complémentaires ?

Radio : ostéophytose, pincement, centrée ou
excentrée

Arthroscanner ou IRM : si chir envisagée (l'atteinte
tendineuse conditionne le type de prothèse)
indic arthroscanner : sujet agé, claustrophobie
mais injection intra-articulaire...
Omarthrose

Quelle prise en charge thérapeutique ?

Antalgique simple++

AINS si paracetamol inefficace

Kinésithérapie


Récupération des amplitudes articulaires
Diminuer les contractures musculaires

Infiltration

Discussion prothèse…


Bon effet antalgique, récupération mobilité partielle
Indication prend en compte le
terrain/comorbidité/observance
Pour conclure :

Douleur d'épaule : patience…

MOB PASSIVES DIMINUEES :
=> atteinte ARTIC ou CAPSULAIRE

MOB PASSIVE NORMALE
=> Actives diminuées / Testing coiffe anormal =
atteinte tendineuse ± rupture
=> Actives normales / Testing coiffe normal = atteinte
ACROMIO-CLAV
Pour conclure : Imagerie
Bursite
Tendinopathie
Capsulite
Radio
Calcification
Calcification
Signe indirecte
de rupture
Acromion
« agressif »
Dg différentiel de Signes d'arthrose
l'arthrose
Echographie
Calcication
Epanchement
articulaire
Calcification
Rupture
Signe de conflit
Aspect
floconneux
IRM
Pré opératoire
Amyotrophie++
Déclaration
MP+++
Omarthrose
Pré opératoire
Pour conclure : Kinésithérapie
Bursite
Tendinopathie
Capsulite
Pas en 1ère intention Massage,
Pas en phase aiguë
échauffement, US
Si douleur persistante
Autorééducation
(accrochage
Renforcement
tendineux par une
muscles abaisseurs et Mouvements
calcification)
rétropulseurs
pendulaires
Manœuvre de
décoaptation
Recentrage de la tête
humérale
Arthrose
Récupération ampli
artic
Massages
décontracturants
Pour conclure : Infiltrations
Bursite
Tendinopathie
Capsulite
Arthrose
En aiguë si possible : Calcifiante : lithotritie Pas d'interêt
En 2ème intention si
ponction évacuation sous scopie
douleur
et infiltrations
Si douleur nocturne
Dégénérative :
ou capsulodistension
Ou à distance selon infiltration
évolution
Merci de votre attention
(et de votre indulgence...)
Elena, Jean Yves et Rosalie