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DATE : 18 MAI 2016
REFERENCE : ARRETE DU 4 AVRIL 2016 (JO DU 12.4.2016)
Prothèses mammaires externes
Suite aux dernières recommandations du plan Cancer, les modalités de prescription et de prise en
er
charge des prothèses mammaires externes ont été modifiées à compter du 1 mai 2016 :
- une prescription spécifique est mise en place
- les bases de remboursement sont revalorisées sous certaines conditions
- des prix maximum de vente sont fixés.
La prescription médicale
La prescription médicale doit être établie :
- après une mastectomie totale ou partielle,
- en cas d’asymétrie congénitale ou acquise,
- en cas d’hypoplasie majeure ou d’aplasie.
Elle est rédigée :
- par le chirurgien réalisant la mastectomie
- un médecin en relation avec la patiente concernant la pathologie ( y compris le médecin traitant de
la patiente).
La prescription spécifique est jointe en annexe. Si la prothèse est prescrite en rapport avec une ALD,
pensez à l’indiquer sur l’ordonnance.
Si l’ordonnance de prescription n’est pas conforme au modèle en annexe, la prise en charge est
limitée aux prothèses en silicone modèle standard.
Les différentes prothèses
On distingue 3 types de prothèses :
- les prothèses transitoires (qui permettent une compensation de la forme du sein manquant après
l’opération de mastectomie pendant la phase de cicatrisation ou pendant une radiothérapie si la peau
est fragilisée.
- les prothèses en silicone standard
-les prothèses en silicone techniques qui sont indiquées pour les femmes présentant certains
symptômes : présence ou risque d’œdème, de lymphoedème, douleurs cervicales ou dorsales,
cicatrices hyperesthésiques, adhérences cicatricielles, arthrose, métastases, bouffées de chaleur,
sudation …
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La santé progresse avec vous
Directeur de la publication : Isabelle Urbani
Rédaction : Sous-direction professionnels de santé / établissements
Cpam de la Côte-d’Or – BP 34548 – 21045 Dijon Cedex
Les délais de prescription et de renouvellement
Une prothèse mammaire transitoire peut être prescrite dès que la mastectomie a eu lieu. Cette prise
en charge peut également intervenir ultérieurement durant un traitement par radiothérapie.
Une prothèse mammaire externe en silicone peut être prise en charge en fin de période de
cicatrisation, après un délai minimum de 2 mois après l'opération.
Si la première prise en charge intervient dans un délai de 14 mois suivant la mastectomie, le
renouvellement d’une prise en charge d’une prothèse en silicone peut intervenir à compter de la fin du
ème
12
mois de prise en charge.
Les renouvellements ultérieurs interviennent dans un délai minimum de 18 mois sur présentation
d’une nouvelle ordonnance.
Au-delà d’un délai de 14 mois après la mastectomie, les renouvellements se font dans un délai
minimum de 18 mois sur présentation d’une nouvelle ordonnance.
Un renouvellement anticipé est possible si le produit est hors d’usage, reconnu irréparable ou
inadapté à l’état du patient. Dans ce cas, une demande d’accord préalable doit être adressée au
médecin conseil.
La tarification
Les prothèses mammaires externes sont prises en charge sur la base de
- 25 euros pour les prothèses provisoires
- 180 euros pour les prothèses en silicone standard
- 240 euros pour les prothèses en silicone techniques.
Les femmes qui optent pour une prothèse technique alors qu’elles relèvent d’une prothèse standard
sont remboursées sur la base de 180 euros.
Les prothèses achetées sur internet sont exclues du remboursement, l’essayage en présence
physique d’un professionnel formé ne pouvant être réalisé.
Les prix maximum de vente correspondent à la base de remboursement. Les femmes n’ont donc plus
de reste à charge.
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Rédaction : Sous-direction professionnels de santé / établissements
Annexe : Modèle type de prescription (qui sera bientôt téléchargeable sur ameli.fr)
Date de la prescription : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Nom et prénom de la patiente :
Date de naissance : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Poids : |__|__|__| kg
Sein concerné par la prescription (cf. une prescription par prothèse mammaire) :
sein gauche 
sein droit

Indication
après une mastectomie totale ou partielle ;
asymétrie congénitale ou acquise ;
hypoplasie majeure ou aplasie.
Historique de prescription de prothèse mammaire externe
1ère prescription de prothèse mammaire externe
renouvellement de prescription de prothèse mammaire externe (après prothèse transitoire)
renouvellement de prescription de prothèse mammaire externe (après prothèse en silicone)
En cas de mastectomie :
Date de la mastectomie : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Type de mastectomie
Mastectomie partielle
Mastectomie totale
Symptômes présentés par la personne (cochez la case si la personne est concernée)
la peau est fragilisée par une radiothérapie,

la cicatrice est hyperesthésique

la qualité de la cicatrice est irrégulière

la patiente présente des adhérences cicatricielles

il y a présence ou risque d'œdème ou de lymphœdème

la patiente présente des douleurs cervicales ou dorsales

la patiente est sujette à des bouffées de chaleur ou à une hypersudation 
Une prothèse mammaire externe est prescrite : Oui Non
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