ASSURANCE DES ANIMAUX DOMESTIQUES Demande de

Demande de remboursement fidéliX
ASSURANCE DES ANIMAUX DOMESTIQUES
Demande de Remboursement
NOTICE
Toute demande de remboursement doit nous être déclarée dans les 5 jours suivants l’accident ou la maladie à l’adresse suivante :
maXance – 28 boulevard Princesse Charlotte – BP 169 – 98007 MONACO cedex
ou par email à l’adresse [email protected] ou fax au 01 49 15 19 80
Documents à joindre absolument à la demande de remboursement :
- Factures détaillées et acquittées du vétérinaire, des actes effectués, des frais facturés et des médicaments délivrés.
- Pour les produits achetés en pharmacie, ordonnance du vétérinaire accompagnée des vignettes correspondantes et de la facture
du pharmacien.
En cas d’accident, joindre une déclaration relatant les circonstances ainsi que les responsables éventuels de l’accident.
En cas de maladie et s’il s’agit d’une pathologie chronique et/ou récidivante, joindre obligatoirement un certificat médical du
vétérinaire traitant habituel précisant la date de 1ère constatation de cette pathologie.
IMPORTANT : TOUTE DEMANDE DE REMBOURSEMENT INCOMPLÈTE SERA RETOURNÉE AU SOUSCRIPTEUR
PARTIE A COMPLETER PAR LE SOUSCRIPTEUR
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE SOUSCRIPTEUR
_________
Numéro de contrat :
Nom : _____________________________________________
Prénom : ___________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________________________
Code postal : _ _ _ _ _
Ville : ______________________________________________________________________________
Nature de l’événement :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE SINISTRE DECLARE
Accident
Maladie
Détartrage
Stérilisation Vaccination
S’agit-il d’une suite de sinistre déjà indemnisée par nos soins :
Oui
Non
Si oui, numéro de sinistre déjà enregistré : _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date :
__/__/____
Signature:
PARTIE A COMPLETER PAR LE VETERINAIRE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ANIMAL ASSURE
Chien Chat
Nom de l’animal : ____________________________________
Date de naissance :
Race : _____________________________________________
Sexe :
Femelle
__/__/____
Mâle
Couleur : ___________________________________________ N° de tatouage ou de puce : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Etes-vous le vétérinaire traitant habituel de l’animal ?
Oui
Non
Si non, préciser les coordonnées du vétérinaire traitant habituel : ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Date de l’accident:
En cas d’accident :
__/__/____
En cas de maladie et actes de prévention
Date de la consultation : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Date de la 1ère constatation ayant suivi cet accident :
Date de la 1ère constatation de la pathologie :
__/__/____
Circonstances
exactes
de
l’accident :
_____________________
___________________________________________________
Nature des blessures : ________________________________
___________________________________________________
Identité et adresses des éventuels responsables : ___________
___________________________________________________
___________________________________________________
L’animal a été euthanasié.
__/__/____
Nature exacte de la maladie ou des symptômes ou motifs de la
visite :______________________________________________
___________________________________________________
L’animal
L’animal
L’animal
L’animal
a
a
a
a
été
fait
été
été
vacciné
l’objet d’un détartrage des dents
stérilisé
euthanasié
Je soussigné, Dr _____________________________ certifie que l’animal désigné ci-dessus a été examiné par mes soins et
atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
CACHET DU VETERINAIRE :
Date :
__ /__/____
Numéro d’ordre vétérinaire : _ _ _ _ _
Nous nous réservons le droit, par l’intermédiaire de notre vétérinaire conseil, de consulter votre vétérinaire traitant pour tout
renseignement complémentaire. Il devra également avoir (sauf opposition justifiée) libre accès à l’animal accidenté ou malade.
Tout refus de votre part entraînera, sauf cas de force majeure, la perte de tout droit à indemnité.
Siège social : 28 boulevard Princesse Charlotte - BP 169 - 98007 Monaco Cedex - Tél. : 01 49 15 33 00 - Fax : 01 49 15 19 80 - www.maxance.com
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