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ALIMENTATION BUVABLE DONNEES (PARA)MEDICUS : NOM:........................................................................................................................................................................................................ RUE: ......................................................................................................................................................... NR: ................................... 0 Nr. Ref. Ensure® Plus Drink Alimentation orale hyper énergétique sans gluten pauvre en résidu 300 kcal - 12,5 g de protéines / 200 ml PAB-M42402 PAB-M42002 PAB-M42102 PAB-M42202 PAB-M43102 PAB-M42802 PAB-M42602 PAB-M42902 CODE POSTAL:.................................... COMMUNE: ................................................................................. TEL.: .......................................................................................... FAX: .......................................................................................... E-MAIL: .............................................................................................................................................................................................. DONNEES DU PATIENT : (adresse de facturation) NOM:........................................................................................................................................................................................................ PRENOM:........................................................................................................................................................................................ RUE: ........................................................................................................................................................................................................... NR: .............................................................................. BOÎTE: ................................................................................................... CODE POSTAL:.................................... COMMUNE: ................................................................................. TEL.: .......................................................................................... FAX: .......................................................................................... E-MAIL: .............................................................................................................................................................................................. ADRESSE DE LIVRAISON : (si différente de l’adresse de facturation) NOM:........................................................................................................................................................................................................ RUE: ......................................................................................................................................................... NR: ................................... 0 CODE POSTAL:.................................... COMMUNE: ................................................................................. TEL.: .......................................................................................... FAX: .......................................................................................... vanille chocolat fraise café pêche fruits de la forêt banane cassis pinacolada Ensure® Plus fresh Alimentation orale, hyper énergétique sans gluten 330 kcal - 13,8 g de protéines / 220 ml PAB-M87201 vanille Enrich® Plus Drink Alimentation orale chocolat hyper énergétique framboise sans gluten banane 300 kcal - 12,5 g de protéines / 200 ml contient 5 g de multifibres (dont de FOS) PAB-M69902 PAB-M70002 PAB-M70102 PAB-M70202 orange Enlive® Plus Boisson frais riche en pomme vitamines. Pas à base lactée sans gluten et pauvre en résidu 330 kcal - 11 g de protéines / 220 ml PAB-M59401 PAB-M59701 Sans frais de transport à partir d’une commande de 30 berlingots banane ProSure® Alimentation orale contenant orange 1,1 g EPA (omega-3) vanille perte de poids inexpliquée 295 kcal - 16 g de protéines / 240 ml QUANTITE Nous fournissons votre alimentation buvable chez vous. TOTAL PAB-M91001 PAB-M91102 PAB-M90902 Sans frais de transport à partir d’une commande de 125 euro TOTAL Si vous désirez un collis de démarrage : FAX 070 35 01 56 TEL. 070 35 01 55 Abbott Fr.indd 1 un colli de démarrage GOÛTS varié mix de 30 alimentations buvables pas de frais de transport un colli de démarrage sans fibre Ho s pita lis a tio n à do m ic ile Boomsesteenweg 44 2630 AARTSELAAR Tel: 070/ 35 01 55 Fax: 070/ 35.01.56 Site: www.remedus.be E-mail: [email protected] COMMENT COMMANDER ? Par: >> Fax: 070/ 35 01 56 >> Téléphone: 070/ 35 01 55 CHOIX V.U.: Be rt De B eur me, B oomses te en weg 4 4 , (B) 263 0 -A arts elaar - 2007/1 FR BON DE COMMANDE ALIMENTATION BUVABLE GOÛTS LIVRAISON À DOMICILE GRATUITE >> Livraison à domicile gratuite 2 jours ouvrables après la commande possible >> Veuillez assurer une présence le jour de la livraison >> Paiement par virement Fournisseur indépendant de produits et de services destinés à l’hospitalisation à domicile dans toute la Belgique Alimentation buvable varié mix de 30 alimentations buvables pas de frais de transport 26-09-2007 14:59:55 Ensure® Plus drink >> Alimentation orale hyper énergétique >> 300 kcal - 12,5 g de protéines par berlingot de 200 ml >> Sans gluten >> Pauvre en résidu >> Goûts: fruits de la fôret, chocolat, fraise, café, banane, cassis, pêche et vanille. Ensure® Plus fresh >> Alimentation orale hyper énergétique >> 330 kcal - 13,8 g de protéines par berlingot de 220 ml >> Sans gluten >> Pauvre en résidus >> Goût: pinacolada Abbott Fr.indd 2 Enrich® Plus Drink >> Alimentation orale hyper énergétique >> 300 kcal - 12,5 g de protéines par berlingot de 200 ml >> Sans gluten >> Contient 5 g de multi fibres (dont les FOS) >> Goûts: vanille, framboise, banane en chocolat Enlive® Plus >> >> >> >> >> >> Boisson fruitée riche en vitamines 330 kcal - 11 g de protéines par berlingot de 220 ml Sans gluten Pas à base lactée Pauvre en résidu Goûts: orange et pomme ProSure® >> Alimentation orale contenant 1,1 gr acide gras omega-3 (EPA) >> 295 kcal - 16 g de protéines par berlingot de 240 ml >> Perte de poids inexpliquée (ex. liée au cancer) >> Goûts: banane, orange et vanille 26-09-2007 15:00:20
