proposition d`assurance RC professionnelle des enseig

proposition d’assurance
RC professionnelle des enseignants - surveillants - éducateurs
assurance de
la responsabilité
civile professionnelle
des enseignants surveillants - éducateurs
proposition d’assurance
assurance de la responsabilité civile professionnelle des enseignants - surveillants - éducateurs
Code service D07/448 – FAX : 02/622.81.85 – E-Mail : [email protected]
1. Intermédiaire d’assurances
Dénomination du bureau : Forme juridique : Rue : N° : Code postal : Localité : Téléphone : N° compte Cie : E-mail : Références : Bte : 2. Preneur d’assurance
identité
Nom, prénom : Date de naissance : Nationalité : Sexe : F ® M ®
Rue : N° : Code postal : Localité : Téléphone : Bte : E-mail : diplômes *
Pays - établissement de délivrance
date de délivrance
* s’il s’agit de brevets ou de certificats, veuillez joindre une copie.
antécédents
1. Avez-vous déjà été assuré en R.C. professionnelle ?
oui ® non ®
Si oui : - auprès de quelle compagnie ?
- n° de police :
(veuillez joindre une copie du contrat)
- pour quels montants ? - si la police a déjà pris fin : - à quelle date ? - pour quel motif ? 2. Votre
responsabilité professionnelle a-t-elle, à tort ou à raison, été mise en cause au cours
des 10 dernières années ?
oui ® non ®
Si oui : - combien de fois ?
- à quelle(s) date(s) ? - dans quelles circonstances ? - pour quels montants ?
- réclamation ? - réserves ? - débours ? - compagnie(s) concernée(s) ? 1
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3. Activités
® ® ® ® ® surveillant
éducateur
puéricultrice
institutrice
autre :
assumez-vous des gardes de nuit et/ou de week-end ?
assumez-vous des gardes de nuit et/ou de week-end ?
oui ® non ®
oui ® non ®
- matière(s) enseignée(s) : - s’agit-il uniquement de cours théoriques ?
- s’agit-il de cours théoriques et pratiques ?
oui ® non ®
oui ® non ®
Assumez-vous des activités “para-scolaires” ou socio-culturelles ?
oui ® non ®
c’est-à-dire des activités organisées à et/ou par l’école et qui ne sont pas imposées aux élèves par le programme scolaire par exemple les activités du mercredi après-midi.
Si oui, lesquelles ? Assumez-vous des activités “extra-scolaires” ?
c’est-à-dire des activités en dehors de l’école et qui ne sont pas organisées par elle.
Si oui, lesquelles ? oui ® non ®
Exercez-vous votre activité en tant qu’indépendant ?
Si oui :
- faut-il étendre la garantie aux dommages dus aux locaux où vous exercez, au mobilier
et/ou au matériel ?
- avez-vous des aides à votre service personnel ?
Si oui : - combien ? - quelle est leur fonction ? Si non :
- dans quel type d’établissement exercez-vous votre profession ?
® enseignement général
® enseignement spécial
® enseignement technique
® oui ® non ®
4. Montants garantis par sinistre et par année d’assurance
Dommages corporels
:
Dommages matériels
:
Garantie annexe
:
(défense pénale et recours)
5. Remarques éventuelles
2
2.500.000 EUR
125.000 EUR
12.395 EUR
oui ® non ®
oui ® non ®
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6. Précisions
a) La présente proposition d’assurance est destinée uniquement à informer la compagnie des caractéristiques du risque à
couvrir et n’engage ni le proposant ni la compagnie à conclure le contrat; par conséquent, la signature de la proposition ne
fait pas courir la couverture d’assurance.
b) Toutefois, la compagnie s’oblige, sous peine de dommages et intérêts, à conclure le contrat si, dans les trentes jours de
la réception de la proposition, elle n’a pas notifié au proposant, soit une offre d’assurance, soit la subordination de l’assurance à une demande d’enquête, soit le refus d’assurer.
c) Le proposant certifie sincères et véritables dans tous leurs détails, même si elles ne sont pas écrites de sa main, les déclarations figurant dans la présente proposition et les annexes éventuelles devant servir de base au contrat d’assurance.
d) Les données communiquées peuvent être traitées par la compagnie d’assurances en vue du service à la clientèle, de l’acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres ainsi que du règlement des prestations.
En vue d’offrir les services les plus appropriés, ces données pourront être communiquées aux entreprises de notre groupe
ou aux entreprises en relation avec celles-ci.
Les personnes concernées donnent leur consentement pour le traitement des données relatives à leur santé lorsqu’elles
sont nécessaires à l’acceptation, la gestion et l’exécution du contrat par les gestionnaires intervenant dans le cadre de ce
contrat. Ce traitement est prévu par la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée.
Toutes les informations seront traitées avec la plus grande discrétion.
Les personnes concernées peuvent connaître ces données et les faire rectifier et s’opposer gratuitement à leur traitement
à des fins de direct marketing au moyen d’une demande datée et signée accompagnée d’une photocopie recto verso de la
carte d’identité, adressée au service clientèle de la compagnie.
® I l y a lieu de cocher cette case, si les personnes concernées ne veulent pas être informées des actions de direct marketing de la compagnie.
De plus amples informations peuvent être obtenues auprès du service clientèle de la compagnie.
La compagnie d’assurances pourra, le cas échéant, communiquer au GIE Datassur des données à caractère personnel
pertinentes dans le cadre exclusif de l’appréciation des risques et de la gestion des contrats et des sinistres y relatifs.
Toute personne a le droit d’obtenir communication et, le cas échéant, rectification des données la concernant auprès
de Datassur par une demande datée et signée accompagnée d’une copie de sa carte d’identité adressée à Datassur,
29, Square de Meeûs, 1000 Bruxelles.
e) Date de prise d’effet du contrat à établir : Fait à /
/
, le Le proposant,
3
(02) 678 61 11
4800794 - 01.2011
www.axa.be
AXA Belgium, SA d’assurances agréée sous le n°0039 pour pratiquer les branches vie et non-vie
(A.R.04-07-1979, M.B.14-07-1979) • Siège social : boulevard du Souverain 25, B-1170 Bruxelles (Belgique)
Internet : www.axa.be • Tél. : 02 678 61 11 • Fax : 02 678 93 40 • RPM Bruxelles/TVA BE 404 483 367