nwt addictions residential treatment application demande d

NWT ADDICTIONS
RESIDENTIAL TREATMENT
APPLICATION
NO OUTSIDE APPOINTMENTS OR COURT DATES ARE PERMITTED THROUGHOUT
THE TREATMENT PROGRAM. CLIENT MUST HAVE APPROPRIATE PHOTO
IDENTIFICATION FOR AIR TRAVEL OUTSIDE OF THE TERRITORY.
DEMANDE D’ADMISSION
PROGRAMME TÉNOIS DE TRAITEMENT
DES DÉPENDANCES EN CENTRE DE
TRAITEMENT RÉSIDENTIEL
LE CLIENT NE DOIT PAS AVOIR DE RENDEZ-VOUS NI DE DATE D’AUDIENCE
PENDANT LA DURÉE DU TRAITEMENT. LE CLIENT DOIT AVOIR UNE
PIÈCE D’IDENTITÉ OFFICIELLE AVEC PHOTO POUR LUI PERMETTRE DE SE
DÉPLACER À L’EXTÉRIEUR DU TERRITOIRE PAR AVION.
Client Information / Renseignements sur le client
Client Surname (as it appears on their photo ID)
Client Given Name(s) (as it appears on their photo ID)
Nom de famille (tel qu’indiqué sur la pièce d’identité Prénom(s) (tel qu’indiqué sur la pièce d’identité avec
avec photo)
photo)
Healthcare #
No d’assurance-maladie
Healthcare Expiry Date
Date d’exp. de la carte d’assurance-maladie
Photo ID # (driver’s licence, passport, status card, GIC, etc.)
Pièce d’identité avec photo (permis de conduire, passeport,
carte de statut, CIG, etc.)
Client Address
Adresse du client
Next of Kin
Proche parent
Indian Status Card Number (if applicable)
Numéro de la carte de statut (si applicable)
Photo ID Expiry Date
Date d’expiration de la pièce
d’identité avec photo
Relationship to Client
Lien avec le client
Client Phone Number
Numéro de téléphone du client
Community
Collectivité
Next of Kin Phone Number
Numéro de téléphone du proche parent
Primary Substance(s) Used (please check all those that apply)
Principale(s) substance(s) utilisée(s) (veuillez cocher toutes les substances applicables)
Alcohol / Alcool
Cannabis / Cannabis Cocaine, Crack / Cocaïne, Crack
Date of Birth
Date de naissance
Hallucinogens / Hallucinogènes (LSD, PCP, etc.)
Opiates (heroin, fentanyl, oxycodone, etc.) / Opiacés (héroïne, fentanyl, xycodone, etc.) Other (please list) / Autre (précisez)
Gambling / Problèmes de jeux
Amphetamines / Amphétamines
Referral Source/Case Manager Information
Renseignements sur la personne à l’origine de la recommandation ou sur le gestionnaire de cas
Referral Source Name
Nom
Referral Source Organization
Organisme
Referral Source Email Address
Adresse de courriel
Referral Source Fax Number
Numéro de télécopieur
Referral Source Job Title
Titre ou fonction
Referral Source Phone Number
Numéro de téléphone
Referral source has assessed the commitment and readiness of the client to attend the treatment facility.
L’engagement et la volonté du client à suivre un traitement en centre résidentiel ont été évalués.
An aftercare plan has been developed with the client for when they return to their home community.
Un plan de suivi a été élaboré avec le client en prévision de son retour dans sa collectivité.
NWT8858/0116
Yes / Oui Yes / Oui No / Non
No / Non
In the referral source’s professional opinion, the client is committed to treatment and aftercare and will
complete the cycle of treatment at the residential facility.
Selon l’avis professionnel de la personne à l’origine de la recommandation, le client est prêt à entreprendre le
traitement et à respecter le plan de suivi, et demeurera au centre résidentiel jusqu’à la fin du traitement.
Referral source agrees to maintain regular contact with the client while they are at the treatment facility.
Je m’engage à communiquer régulièrement avec le client lors de son séjour au centre de traitement résidentiel.
If the client voluntarily or involuntarily leaves the program prior to the predetermined exit date, referral
source will inform DHSS addictions committee.
Si le client quitte le programme volontairement ou involontairement avant la date de sortie prévue, je
m’engage à en informer le Comité de traitement des dépendances du MSSS.
Yes / Oui
No / Non
INITIAL /
Initial Here IMPRIMER
FORME INITIALE
Initiales PRINT FORM TO
INITIAL /
Initial Here IMPRIMER
Initiales FORME INITIALE
PRINT FORM TO
*The referral source commits to the role of case manager, follow-up and aftercare of the client at the time of the pre-treatment application.
Au moment de la soumission de la présente demande d’admission, la personne à l’origine de la recommandation s’engage à agir à titre de
gestionnaire de cas et à effectuer les suivis auprès du client pendant et après le traitement.
Signature of Case Manager/Referral Source
Signature du gestionnaire de cas ou de la personne à l’origine de la recommandation :
PLEASE PRINT FORM TO SIGN /
VEUILLEZ IMPRIMER LE
FORMULAIRE POUR LE SIGNER
Date :
Treatment Facility Information / Renseignements sur le centre de traitement résidentiel
Facility Name
Nom de l’établissement
Phone Number
Numéro de téléphone
Treatment Facility Address
Adresse de l’établissement
Intake Date
Date d’admission
Program Length
Durée du programme
Anticipated Exit Date
Date de sortie prévue
Letter of Acceptance Attached
Lettre d’acceptation jointe
Yes / Oui No / Non
Medical Travel Information / Renseignements en vue d’un déplacement pour raisons médicales
Does the client require detox?
Le client a-t-il besoin de sevrage?
Yes / Oui No / Non
Does the client require an escort?
Le client doit-il être accompagné?
Yes / Oui No / Non
If Yes, Facility Name
Si oui, nom de l’établissement
Escort Name
Nom de l’accompagnateur
Relationship to Client
Lien avec le client
Is medical travel available through client’s employer? Spouse’s employer? Name of Employer(s)
Nom de l’employeur
L’employeur du client couvre-t-il les déplacements pour raisons
médicales? L’employeur du conjoint ou de la conjointe?
Yes / Oui No / Non
Detox Intake Date
Date du début du sevrage
Escort Phone Number
No de tél. de l’accompagnateur
Client Consent to Treatment / Consentement du client à suivre un traitement
I have met with my case manager for the purposes of seeking treatment
in a residential treatment facility for alcohol and/or substance abuse.
I agree that I do not have any court dates or appointments during the
time I will be in treatment.
I agree that I am ready and committed to complete a residential
treatment program.
PLEASE PRINT FORM TO SIGN / VEUILLEZ IMPRIMER LE
FORMULAIRE POUR LE SIGNER
Client Signature / Signature du patient
Je déclare avoir rencontré mon gestionnaire de cas dans le but de suivre
un traitement contre l’alcoolisme ou la dépendance dans un centre de
traitement résidentiel.
Je confirme que je n’ai pas de date d’audience ni de rendez-vous prévus
pendant la durée du traitement.
Je conviens que je suis prêt et que je m’engage à suivre jusqu’à la fin un
programme administré dans un centre de traitement résidentiel.
Date
Treatment Recommended / Traitement recommandé
PLEASE PRINT FORM TO SIGN / VEUILLEZ
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Signature
Clinical Supervisor or Manager
Superviseur clinique ou gestionnaire
NWT8858/0116
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Date
Signature
Date
NWT DHSS Addiction Residential Treatment Committee Representative
Représentant du Comité de traitement des dépendances en centre de traitement
résidentiel du MSSS des TNO