IFSI Vannes - Saint-Avé

FICHE D’INSCRIPTION
PREPARATION CONCOURS INFIRMIER
Année scolaire
2015-2016
DIPLOME UNIVERSITAIRE PREPARATION A L’ENTREE EN
FORMATION PROFESSIONS DE SANTE
IDENTIFICATION
NOM : …………………………………………… PRENOM : …………………………………………
(de jeune fille pour les femmes mariées)
NOM D’EPOUSE : ………………………………………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ………………………
AGE : ………
SEXE : F 
LIEU DE NAISSANCE : …………………..
M 
N° SECURITE SOCIALE : ……………..…………………………
INSCRIPTION EN FORMATION
Formation
N°
Tarifs
Préparation au Concours Infirmier « Droit Commun »
(Titulaire d’un baccalauréat ou titre homologué)
1
Cycle préparatoire au concours infirmier
2
Diplôme Universitaire Préparation à l’Entrée en Formation des
Professions de santé (intégrant le cycle préparatoire au concours
infirmier et des Unités d’enseignement à l’UBS)
Cocher la
case (1 seule
possible)
1405 €
1895 €
COORDONNEES
ADRESSE :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° TELEPHONE : Fixe : ………………………………………Portable : ……………………………………………………..
ADRESSE ELECTRONIQUE :
…………………………………………………………………………………………………………
DIPLOMES , NIVEAU D’ETUDES
DIPLOMES OBTENUS :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
ETUDES ACTUELLEMENT SUIVIES
………………………………………………………………………………………………
AUTRES FORMATIONS : ………………………………………………………………………………………………………...
Version 2 février 2015
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FICHE D’INSCRIPTION
PREPARATION CONCOURS INFIRMIER
Année scolaire
2015-2016
DIPLOME UNIVERSITAIRE PREPARATION A L’ENTREE EN
FORMATION PROFESSIONS DE SANTE
PERSONNE A JOINDRE EN CAS DE DIFFICULTE, PROBLEME, ACCIDENT…
NOM : …………………………………………………….....
PRENOM : …………………………..………………………..
ADRESSE : ………………………………………………………………………………..…………………………………….
TELEPHONE: …………………………………………….. LIEN DE PARENTE : ………………………………………..
ACTIVITES PROFESSIONNELLES OU DE STAGES
Si vous avez déjà travaillé ou effectué des stages dans une structure Sanitaire ou Médico-Sociale, veuillez
préciser le nom de l’Etablissement ou unité de soins, le lieu et l’année.
ANNEES
ACTIVITES PROFESSIONNELLES
Fonction, Etablissement, lieu, année
STAGES
Etablissement, lieu, année
SITUATION ACTUELLE
ETUDIANT

SALARIE

Etablissement :
Adresse :
Téléphone :
Responsable
RECHERCHE D’EMPLOI 
ETES-VOUS SORTI(E) DU MILIEU SCOLAIRE DEPUIS PLUS D’UN AN :
OUI

NON 
PROJET
Si inscription au DU prépa EFPS : Quel(s) concours visez-vous ?
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
Version 2 février 2015
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FICHE D’INSCRIPTION
PREPARATION CONCOURS INFIRMIER
Année scolaire
2015-2016
DIPLOME UNIVERSITAIRE PREPARATION A L’ENTREE EN
FORMATION PROFESSIONS DE SANTE
Noter par ordre de priorité vos projets pour l’année scolaire à venir
Projet (intitulé de formation, exercice
professionnel …)
Lieu
Commentaire
1
2
3
CONCOURS
Passez-vous un ou plusieurs concours en 2015 :
OUI

NON 
Si Oui : Notez les IFSI et Lieux
Type de concours
Institut, Lieu
Date prévisionnelle
1
2
3
FINANCEMENT DE LA FORMATION PREPARATOIRE
VOTRE FORMATION EST PRISE EN CHARGE FINANCIEREMENT PAR :
UN ORGANISME :
Si oui : NOM DE L’ORGANISME :
OUI

NON 
………………………………..
PAR VOUS-MEME (ou vos parents) :
OUI  NON

AUTRES : …………………………………………………………………………………………………………………..
Version 2 février 2015
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FICHE D’INSCRIPTION
PREPARATION CONCOURS INFIRMIER
Année scolaire
2015-2016
DIPLOME UNIVERSITAIRE PREPARATION A L’ENTREE EN
FORMATION PROFESSIONS DE SANTE
PIECES CONSITUTIVES DU DOSSIER
Cadre réservé à
l’Institut
Lettre de Motivations à suivre le cycle préparatoire
Fiche d’inscription renseignée
Bulletins scolaires des 2 dernières années
Curriculum Vitae
Chèque d’un montant de :
40 € - Frais de traitement et de sélection
Copie de la carte d’identité
Attestation de responsabilité civile
Ces pièces doivent obligatoirement être jointes au dossier pour que votre demande d’inscription soit prise en
compte
Les candidats seront sélectionnés d’abord sur dossier puis sur entretien (convocation par voie électronique).
Les candidats sont invités à consulter leur boite mail régulièrement.
Un chèque du montant total de la formation vous sera demandé lors de la validation définitive de l’inscription.
L’ IFSI se réserve le droit d’annuler la session préparatoire en cas de nombre de participants < 8
Date :
Signature :
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