CHECy - DOSSIER DE CANDIDATURE - Session 2016

CHECy - DOSSIER DE CANDIDATURE - Session 2016-2017
clôture des inscriptons : 30 septembre 2016
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Fiche informaton candidat(e)
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Curriculum Vitae
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Letre de motvaton
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Engagement suivi de la session
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Engagement pour la prise en charge des frais de formaton
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Le dossier est à retourner à l’adresse suivante :
Laure de Saint Sernin, Centre des Hautes Etudes du Cyberespace – CHECy
7, rue des Réservoirs, 78000 VERSAILLES
Contact : Laure de Saint Sernin, directrice des études 01 78 52 14 21 – [email protected]
Centre des Hautes Etudes du Cyberespace – CHECy | 7, rue des réservoirs 78000 Versailles
Associaton Loi 1901 | n°Siret : 805 181 674 00013 | Code APE 9499Z
Tel : 01 78 52 14 21 | www.checy.org
FICHE DE CANDIDATURE
Coordonnées personnelles
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………
Prénom (s) : ……………………………………………………………………………………………………….
Né(e) le : ……………………………………………………………………………………………………………
Lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………….
Adresse de résidence :
…………………………………………………………………………………………………………....…............
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : …………………… Ville : …..……………………………………………………………….
Téléphone portable : …………………………………………………………………………………………
Téléphone personnel : ………………………………………………………………………………………
Contact mail : …………………………………………………………………………………………………….
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Situaton professionnelle
Secteur d’actvité : cocher la case
 Foncton Publique
 Secteur privé
Organisaton / Employeur :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Foncton occupée (détaillez) :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse professionnelle :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………… Ville : …..……………………………………………………………..
Téléphone : …………………………………………………………………………………………………….
Contact mail : ………………………………………………………………………………………………….
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Associaton Loi 1901 | n°Siret : 805 181 674 00013 | Code APE 9499Z
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Situaton électve et/ou associatve
Nature : ……………………………………………………………………………………………………………..
Lieu mandat électoral : ……………………………………………………….................................
Associaton : ………………………………………………………………………………………………………
Actvité de l’associaton :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Responsabilité(s) exercée(s) : …………………………………………………………………………..
Votre candidature
La démarche est-elle (cochez la case correspondante) :
 Personnelle
 Professionnelle
 Les deux
Avez-vous déjà suivi une formaton organisée par un centre des hautes études :
 Oui
Si oui, le(s)quel(s) (IHEDN, INHESJ,…) :
………………………………………………………..................
 Non
Comment avez-vous connu le Centre des Hautes Etudes du Cyberespace ?
(Presse, internet, conférences,…)
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Associaton Loi 1901 | n°Siret : 805 181 674 00013 | Code APE 9499Z
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ENGAGEMENT DE SUIVI DE LA SESSION
Le (la) candidat(e)
Je soussigné(e),…………………………………………………………………………………………………………………….,
si je suis admis(e) au Centre des Hautes Etudes du Cyberespace (CHECy), m’engage à
partciper à l'ensemble des actvités programmées par le CHECy, sauf cas de force majeure.
Je souhaite partciper à la learning expediton au CES de Las Vegas : Oui / Non
Fait à
le,
Signature du candidat :
L’employeur,
Je soussigné(e),…………………………………………………………………………………………………………………,
qualité ………………………………………………………………………………………………………………………………
sous réserve de l’admission de Mme ou M. ……………………………………………………………………..
à la session de formaton du Centre des Hautes Etudes du Cyberespace (CHECy), l’autorise à
suivre toutes les actvités de façon régulière et prioritaire sur toute autre actvité
professionnelle.
Dans le cas où il/elle aurait retenu l'opton « learning expediton au CES de Las Vegas », du 5
au 8 janvier 2017, je l'autorise à y prendre part.
Fait à
le,
Signature de l’employeur :
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ENGAGEMENT POUR LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE
FORMATION
Contributon aux frais de formaton
Nature de l’organisme
Administration publique
Entreprise de plus de 10 000 salariés
Entreprise de 1 000 à 10 000 salariés
Entreprise de moins de 1 000 salariés
Association et organisation professionnelle
Contribution aux frais de formation
5 000 €
10 000 €
7 500 €
5 000 €
3 500 €
Voyage optonnel au CES de Las Vegas 2017, du 5 au 8 janvier 2017
coût complet de l’opton (voyage, hébergement, accompagnement) : 3950 €
(tarif donné à ttre indicatf, en foncton des tarifs hôteliers, parité euro-dollar et coûts de
transport)
Organisme assurant le fnancement de la formaton
Organisme fnanceur (AGEFOS, OPCALIA, FAFIEC,…) / Ministère / Entreprise :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à contacter : ………………………………………………………………………………………………………….
Coordonnées (tel & mail) : ……………………………………………………………………………………………………
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Service prenant en charge la geston du dossier au sein de l’entreprise (service
payeur)
Inttulé (DRH, RRH, DAF,…) : ………………………………………………………………………………………………………
Personne à contacter : ………………………………………………………………………………………………………….
Coordonnées (tel & mail) : ……………………………………………………………………………………………………
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Centre des Hautes Etudes du Cyberespace – CHECy | 7, rue des réservoirs 78000 Versailles
Associaton Loi 1901 | n°Siret : 805 181 674 00013 | Code APE 9499Z
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Personne ayant qualité pour engager la prise en charge fnancière et régler les
droits d’inscripton
Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………………………………………………
agissant en qualité de …………………………………………………………………………………………………………...,
m’engage à prendre en charge et régler les frais de formaton de la session 2015-2016 du
Centre des Hautes Etudes du Cyberespace (CHECy), d’un montant de …………………………………..
dès l’acceptaton de la candidature de Mme/M. …………………………………………………………………...
Dans le cas où il/elle aurait retenu l'opton « learning expediton au CES de Las Vegas », du 5
au 8 janvier 2017, je m'engage à prendre en charge le fnancement de ce voyage.
Fait à
le,
Signature :
Centre des Hautes Etudes du Cyberespace – CHECy | 7, rue des réservoirs 78000 Versailles
Associaton Loi 1901 | n°Siret : 805 181 674 00013 | Code APE 9499Z
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