bulletin d`inscription v10

BULLETIN D’INSCRIPTION
COMITE NATIONAL
CARVIN LES 19-20-21 NOVEMBRE 2010
Ville :
Club 41 n° :
Région n°:
Participant :
Nom : ________________________________
Prénom : _______________________________
Adresse : _______________________________________________________________________
Ville : _________________________________
Code postal : ____________________________
Téléphone : ____________________________
Courriel : _______________________________
Accompagnant :
Nom : ________________________________
Prénom : _______________________________
Mode de transport (si différent de voiture) :
Train (gare Lille Europe ou Lille Flandres) Avion (aéroport Lille Lesquin)
Doit-on venir vous chercher ?
Non
Oui, précisez l’endroit et l’heure : ____________________________________
Repas
P.U.
Jeudi soir :
Parc Hôtel à Carvin
Vendredi midi :
Parc Hôtel à Carvin
Vendredi soir :
Lensotel à Vendin le Vieil – 20h30
Samedi midi :
Parc Hôtel à Carvin
Samedi soir :
Les Salons du Manoir à Bauvin – 20h30
Dimanche midi (brunch)
Parc Hôtel à Carvin
Hébergement
Nb
28 €
X
31 €
X
36 €
X
31 €
X
45 €
X
27 €
X
_
P.U.
70 €
_
X
___________€
___________€
70 €
X
_
_
70 €
X
_
_
___________€
___________€
X
_
_
___________€
Total général :
Date :
___________€
___________€
10 €
50 €
_
X
_
Parc Hôtel à Carvin
(bus, repas, visite musée du diamant)
Total
_
Petit déjeuner
Programme accompagnant à Bruges
Nb
Signature :
Formulaire à retourner impérativement avant le 16 octobre 2010 à :
Eric DELATTRE – 91/4 boulevard Carnot – 59000 LILLE
Chèque à remplir à l’ordre de : Club 41 Carvin
Aucune inscription ne sera enregistrée sans son paiement intégral
Merci de votre compréhension
Eric DELATTRE – Tél : 06.10.25.03.49 - [email protected]
Un accusé de réception vous sera envoyé par courriel
___________€