Sports aptitudes

APTITUDES
Sports&
aptitudes
Avec la sophistication des connaissances et des possibilités de la médecine sportive, le rôle du médecin du sport devient essentiel. Son rôle principal est certes d'optimiser les performances des athlètes, mais également de préserver leur capital
santé à long terme. Chez les jeunes sportifs, ce rôle se double d'une mission éducative et d'information pour conserver intactes les possibilités de l'adolescent, même
après l'arrêt du sport, sachant qu'une carrière sportive peut s'arrêter relativement
tôt.
Ces missions reposent sur des interventions bien codifiées et un accompagnement
technique et humain en parfaite adéquation avec les entraîneurs. Parmi ces responsabilités, la visite de non contre indication à la pratique d'un sport et le suivi médico-biologique de l'entraînement figurent en tête. La première sera au mieux réalisée
dans le cadre d'un plateau technique permettant une évaluation des performances
en toute sécurité. Dans ce contexte, les tests d'effort (électrocardiogramme d'effort
couplé à une évaluation de la consommation maximale d'oxygène avec détermination des seuils lactiques et ventilatoires, tests musculaires isocinétiques, tests de terrain) sont essentiels pour qualifier les aptitudes et gérer le niveau d'effort lors de
l'entraînement. Enfin, le suivi des athlètes ne se résume pas qu'à “l'aptitude” mais
nécessite un suivi traumatologique, podologique, diététique et psychologique.
P
our pratiquer un sport, il faut en être capable.
C'est l'objet de la visite de non contre indication (VNCI), qui permet au médecin de vérifier
de façon systématique et codifiée l'état des principaux
appareils : cardio-vasculaire, pulmonaire, locomoteur
(dos, genoux, épaules, ...).
Cette visite, qui ne nécessite pas de plateau technique,
peut être réalisée par tout médecin disposant d'un
minimum de matériel, comme l'électrocardiogramme
(ECG) de repos, la spirométrie, la balance et une pince
à plis cutanés.
Pour les tests d'effort ou autres explorations plus
sophistiquées, le CHI de Poissy-St-Germain est l'un
des plateaux techniques de la région Ile de France à
proposer une unité fonctionnelle complète de médecine du sport.
Qui consulte dans un service
de médecine du sport ?
Le médecin du sport préserve le capital santé des athlètes
26 Zoom sur... La médecine du sport
La VNCI s'adresse avant tout, bien sûr, aux sportifs. Le
plateau technique de Poissy voit ainsi passer chaque
année environ 800 athlètes de bon et haut niveau, tous
sports confondus.
APTITUDES
Sports & aptitudes
Mais elle peut tout aussi bien concerner des patients
adressés par des médecins spécialistes (cardiologues,
pneumologues…). Ces derniers peuvent évaluer par
une épreuve d'effort s'ils peuvent conseiller en toute
sécurité un programme de réadaptation à leurs
patients. Par exemple, en cas de pathologie cardiorespiratoire, il conviendra de calibrer le niveau d'effort
auquel ils seront soumis. Ceci grâce à une série de
tests, notamment la consommation maximale d'oxygène ou VO2 max1. Cette épreuve permettra au médecin
du sport de notifier au pneumologue ou au cardiologue les possibilités physiologiques de son patient en
termes de capacité d'effort.
cis par des militaires pour évaluer rapidement les aptitudes physiques des jeunes recrues.
Enfin, n'importe quel sportif amateur, adressé par un
entraîneur ou un médecin du sport, peut également
venir subir les tests qui vérifieront son niveau d'aptitude à faire tel ou tel sport, lui donneront des indications
pour gérer son entraînement et évalueront l'état des
fonctions et appareils qu'il mettra plus particulièrement
à contribution dans le sport qu'il a choisi. La délivrance d'un certificat de non contre indication par le
médecin formalisera cette visite.
Réalisé de manière systématique une fois par an,
L'ECG de repos sera comparé aux précédents.
Après un interrogatoire médical classique, le médecin
s'intéresse au sport pratiqué (type, nombre d'heures
d'entraînement, ancienneté de la pratique, objectifs
visés, résultats déjà obtenus…). Il s'agit donc d'un
interrogatoire médico-sportif.
Puis, la visite se poursuit par une recherche ciblée selon le sport pratiqué - vers les pathologies pouvant
interférer avec cette pratique (anomalies de la colonne
vertébrale notamment pour la pratique du judo).
L'aappareil cardio-vasculaire fait, bien entendu, l'objet
d'une enquête approfondie, au cours de laquelle l'ECG
de repos est systématique2.
Les tests simples
En revanche, il conserve tout son intérêt chez le médecin généraliste, qui ne pratique pas ces tests d'effort
en médecine de ville.
Les tests complémentaires
La spirométrie avec courbe débit-volume permet de
vérifier l'état ventilatoire du sujet au repos et de dépister ou confirmer un syndrome obstructif, tel que
l'asthme.
Les épreuves sensorielles
Plusieurs tests, dont le degré de complexité est paramétrable selon les besoins, peuvent être pratiqués
dans le cadre d'une VNCI.
Pour la vision, davantage que la mesure de l'aacuité
visuelle (à l'échelle de Monoyer à 5 m ), il sera préfé-
Test de Ruffier-Dickson
La première étape
A Poissy, son intérêt est relatif, dans la mesure où les
athlètes suivis ici subissent en général, dans le cadre
de la VNCI , une épreuve d'effort avec détermination
des seuils d'entraînement.
L'épreuve de Ruffier-Dickson est l'un des tests d'aptitude les plus connus (le patient est prié de faire 30
flexions en 45 secondes). Rappelons que ce test a été
conçu (à l'instar du test de Cooper) dans un but préPrononcer vé-O deux-max
Comme les syndromes de Wolff-Parkinson-White, qui sont des troubles du
rythme cardiaque qui se démasquent surtout à l'effort.
1
2
Zoom sur... La médecine du sport 27
APTITUDES
Sports & aptitudes
rable d'évaluer - par exemple chez un joueur de tennis
- la sensibilité à l'éblouissement ou encore sa capacité
à repérer à 30 m une balle jaune sur un fond vert. Cette
situation, qui correspond à l'attente du service de l'adversaire, conditionnera son temps de réaction. Au
football, on vérifiera les capacités d'accommodation
visuelle d'un gardien de buts.
Pour le tir, par exemple, on recherche des troubles de
l'audition à l'audiogramme (examen non systématique,
sauf dans certains sports).
Ainsi s'efforce-t-on de pousser les investigations dans
une approche préventive adaptée au niveau et au type
d'activité physique réellement pratiqués.
Cet examen de dépistage peut s'effectuer avec l'aide
d'appareil type Ergovision®. Si le médecin du sport est
confronté à une anomalie, il sollicitera le spécialiste
pour confirmer le diagnostic et, le cas échéant, pousser éventuellement plus loin l'exploration.
Les autres tests
La détermination de la masse grasse, qui fait appel à la
mesure des plis cutanés par une pince ou d'un appareil d'impédancemétrie fiable, est systématique. Cet
examen permet de calculer la teneur en eau intra et
extra-cellulaire et de vérifier le taux de masse maigre et
de masse grasse. Cet examen s'avère très utile, notamment dans les sports à catégories de poids.
Par ailleurs, un examen podologique peut être effectué, qu'il soit simple ou dynamique. Dans ce dernier
cas, il vérifie sur tapis roulant la qualité des appuis
(chez les coureurs, par exemple).
Lors de la VNCI, le médecin fait enfin une enquête diététique et une évaluation du profil psychologique.
Appareil de podologie
résument pas tout, il lui faut apprendre à gérer un
ensemble de facteurs : pression des entraîneurs qui
exploitent le potentiel d'un adolescent, charge de travail, qu'il faut souvent concilier avec les études, attentes des parents, parfois excessives...En effet, certains
sports très médiatisés comme le tennis attisent les
espérances de l'entourage. Il est alors parfois utile de
rappeler que les élus sont l'exception.
Peut-on mener de front des études normales et une
carrière sportive de haut niveau ? Oui, à condition de
bien organiser son temps et d'avoir une grande adaptabilité.
Quelles anomalies
ne faut-il pas laisser passer ?
Les autres contrôles
A l'issue de ce bilan, il convient impérativement d'éliminer certains types de pathologies contre-indiquant de façon absolue ou relative - la pratique du sport. En
premier lieu viennent les problèmes cardio-vasculaires
ou pulmonaires, il est vrai assez rares. Il s'agit des trou-
A cet égard, le médecin rappelle les valeurs éducatives
au sens large du sport, notamment chez les jeunes et
leurs parents. Pour un sportif, les qualités physiques ne
bles du rythme, de l'hypertension, de l'angor (qui
concernent cependant davantage les sportifs plus
âgés), des cardiopathies non obstructives (valvulopathies) ou encore des anomalies rarissimes d'abouche-
Il faut noter que les hommes et les femmes subissent
le même bilan, auquel vient néanmoins s'ajouter un
interrogatoire gynécologique chez ces dernières.
28 Zoom sur... La médecine du sport
APTITUDES
Sports & aptitudes
ments de coronaires.
Puis, viennent les pathologies ostéo-articulaires ,
comme les scolioses importantes qu'il conviendra d'éliminer (car contre-indiquant certains sports). Mais
c'est, là encore, exceptionnel.
avec un test d'effort normal, une coronaire peut se
boucher lors d'un stress.
L'asthme est plus fréquent chez les adolescents.
Tout médecin peut signer le certificat de non contre
indication à la pratique d'un sport, même si la VNCI se
réduit souvent à un certificat signé en fin de consultation pour autre chose.
1200 morts subites par an
Toutes ces précautions ne sont pas théoriques.
Chaque année, on dénombre en France 1200 morts
subites environ. Même si tous les cas ne sont pas forcément liés à la pratique d'un sport, ce chiffre motive
impérativement la recherche d'une pathologie favorisante chez toute personne pratiquant un sport.
D'autant plus que le sujet est âgé, qu'il est sédentaire,
qu'il fume ou possède des antécédents.
Parmi les pathologies recherchées en priorité vient la
dystrophie arythmogène du ventricule droit". Elle est
"d
due à une anomalie d'abouchement de la coronaire
droite qui, en se comprimant lors d'un effort, alimente
moins bien le ventricule droit. Ces pathologies favorisent le déclenchement imprévisible de troubles du
rythme ou de la conduction entre oreillettes et ventricules avec un risque d'arrêt du cœur lors d'un effort
important. Il s'agit d'une pathologie de naissance qui
se traduit à l'effort et que l'on peut dépister à l'échographie.
De même, toute activité doit être - sinon proscrite - du
moins étroitement surveillée chez les sujets coronariens, dont les coronaires sont rétrécies au point de
gêner l'arrivée de l'oxygène dans le muscle cardiaque.
Pour ces sujets, toute pratique d'un sport est à envisager dans le cadre d'un bilan cardiologique approfondi.
Mais chaque sport comporte ses risques propres. Les
Fédérations sportives font d'ailleurs un effort de communication en ce sens auprès des usagers en éditant
des fiches d'information et en rédigeant un règlement
médical fédéral.
La qualité de la
VNCI en France
Mais si tous les médecins peuvent autoriser un sujet à
s'inscrire à un club de gymnastique, en revanche, il
n'en sera pas de même s'il s'agit de signer un certificat
d'aptitude à la plongée ou au parachutisme. Pour ce
faire, le médecin doit être agrée ou titulaire du Diplôme
Universitaire de cette spécialité ou titulaire du CES ou
de la capacité de Biologie et médecine du sport.
Il en est de même pour les athlètes en section sportive (pôle espoir France) : la loi stipule que la VNCI soit
effectuée par un médecin titulaire de la capacité ou du
CES de biologie et de médecine du sport.
Mais, de toutes façons, la délivrance d'un certificat de
non contre indication ne concerne qu'un moment
donné. Elle ne signifie nullement que rien ne pourra
jamais arriver au sujet, mais seulement qu'il est apte et
qu'il n'existe pas de contre-indication apparente et
décelable à ce jour à la pratique du sport considéré en
compétition.
Un exemple : on sait que gymnastique et musculation
exposent aux claquages ou aux problèmes articulaires.
En outre, les sujets qui font des efforts très rapides
(soulever une barre) risquent - après 5 ans de pratique
- de développer à la longue des cardiomyopathies
obstructives modérées, parce qu'il s'agit d'un sport de
résistance (type d'effort qui favorise un gros cœur à
grosses parois). Le médecin du sport se doit donc
d'informer au préalable les sujets des risques auxquels
la pratique de tel ou tel type de sport les expose.
Le suivi des sportifs
Sur les 1000-1200 morts subites annuelles, combien
aurait-on pu éviter par une visite d'aptitude correcte et
un test d'effort ? Il est difficile de répondre : même
Le suivi des athlètes, qui commence par la VNCI, se
poursuit ensuite par le suivi physiologique au sens
Zoom sur... La médecine du sport 29
APTITUDES
Sports & aptitudes
large. Celui-ci fait appel à trois types de tests :
- les tests d'effort,
- les tests de terrain.
- les tests musculaires,
Le test d'effort :
évaluer l'aptitude médico-sportive
Lors des tests d'effort, l'athlète est poussé au maximum de ces capacités afin de déterminer avec précision la "cylindrée" du sportif.
L'ECG d'effort consiste à pousser le sujet à réaliser un
effort maximal (sur tapis, ergomètre, rameur…). Sa
pratique est réglementée : il doit être réalisé dans un
centre spécialisé disposant de matériel de réanimation
à proximité.
Mesure de la VO2max
Lors des tests d'effort, on enregistre en continu dans le
temps plusieurs paramètres significatifs (tension artérielle, fréquence cardiaque, acide lactique dans le
sang). S'y ajoutent la mesure directe de la consommation maximale d'oxygène (VO2 max) et un prélèvement
sanguin (au niveau de l'oreille, pour accéder au sang
capillaire) afin de mesurer la concentration d'acide lactique (llactate). Cette mesure de l'acide lactique - réalisée au laboratoire de l'hôpital de Poissy - permet de
déterminer les "seuils lactiques", puis de déterminer le
"profil lactique" de l'individu.
Quant à la VO2 max, il s'agit d'un paramètre essentiel
qui témoigne de l'aptitude aérobie du sujet.
Ces mesures permettent:
- D'éliminer un problème particulier lors de l'effort ou,
en cas d'anomalie rythmique ou tensionnelle, de solliciter l'avis d'un cardiologue.
- D'évaluer les seuils d'entraînement.
Au total, il sera possible de donner au sportif un certain nombre de repères indispensables à son entraînement : la fréquence à laquelle il peut s'entraîner en
endurance, en effort fractionné, etc.
Mais c'est surtout le type de sport pratiqué qui condi-
30 Zoom sur... La médecine du sport
tionnera le type de suivi : si pour la trampoline, le test
d'effort n'apporte que des renseignements généraux
sur les capacités du sujet, sans donner véritablement
d'aide sur le plan technique, au triathlon, il sera en
revanche important de déterminer à quelle fréquence
cardiaque le sujet doit s'entraîner, tant en vélo qu'en
course à pied ou en natation.
Les tests de terrain :
en situation réelle
Les tests de terrain se pratiquent dans un contexte
différent. Réalisés aussi par les entraîneurs, ils permettent une évaluation globale de l'aptitude. En classes de
5-6ème, de nombreux professeurs de gymnastique
sont en effet à-mêmes de faire le test de Cooper (le
sujet fait un certain nombre de tours de stade pendant
12 minutes).
Les tests de terrain diffèrent des tests d'effort dans la
mesure où les sujets ne sont pas sous monitoring cardiaque (même si un matériel de réanimation reste
disponible sur le terrain). Plus proches des conditions
réelles, ces types de tests permettent d'effectuer un
test standardisé ou de surveiller des séquences d'entraînements, tout en donnant à l'entraîneur des informations pour optimiser le programme d'entraînement
de son athlète.
APTITUDES
Sports & aptitudes
Les tests musculaires
mesurer des forces musculaires et des équilibres posturaux.
On en distingue plusieurs types :
Une diététique approximative
- Les tests musculaires isocinétiques sont de plus en
plus utilisés. Ils consistent à évaluer la force musculaire qui s'exerce contre une résistance donnée, asservie
en permanence à la force du sujet. Dans la pratique, on
demande au sujet de pousser le plus vite possible, sur
une machine résistant à la force du sujet et réglée à
vitesse constante (d'où le terme d'isocinétique).
Sont notamment testés les muscles quadriceps (cuisse), ischio-jambiers, rotateurs internes et externes de
l'épaule. Le type d'information recueilli permet de
déceler des différences entre les membres droit/gauche (latéralité) et surtout de savoir si le rapport muscles agonistes/antagonistes3 est respecté ou déformé
par une blessure ou l'entraînement. Ces tests ont
notamment de l'importance dans les sports dits "asymétriques".
C'est notamment le cas de l'escrimeur dont la jambe
avant est presque toujours en fente et la jambe arrière
en flexion. Résultat : hyper-développement des
quadriceps (fléchisseurs) du membre inférieur par
rapport aux ischio-jambiers (extenseurs). Le risque
d'un tel déséquilibre tient au fait que l'antagoniste soit
trop faible pour contrebalancer la force du muscle agoniste. Le sportif s'expose alors au risque de claquage
des ischio-jambiers lors des assauts, parce que son
travail sur les quadriceps est disproportionné. Le footballeur pose le même problème : les quadriceps travaillent davantage que les ischio-jambiers. Chez lui, le
claquage des ischio-jambiers est plus fréquent que
celui du quadriceps.
D'où l'intérêt du test isocinétique, qui permettra au
médecin du sport de signaler le déséquilibre existant
au sportif et à son entraîneur et de le corriger éventuellement par des séances de renforcement des
ischio-jambiers.
- Les plate-formes de force type Arial permettent de
3
On appelle agonistes/antagonistes des groupes de muscles à action
contraire (par ex. flexion/extension). Ces muscles fonctionnent toujours en
binôme : par exemple, à la contraction d'un muscle fléchisseur (biceps)
s'associe toujours le relâchement réflexe du muscle extenseur antagoniste (triceps).
L'accompagnement nutritionnel du sportif a fait beaucoup de progrès ces dernières années. Le suivi s'en
est trouvé d'autant plus sophistiqué.
Pourtant, certaines erreurs sont encore fréquentes
chez le sportif :
- Ils sont souvent sous-hydratés
- Leur régime est insuffisant en protéines. A l'autre
extrême, certains sportifs (body-building) en consomment trop. Il faut savoir qu'il existe un seuil à ne pas
dépasser (2.5 g/Kg/j) au-delà duquel elles seront évacuées dans les selles.
- Ils consomment très peu de fruits
Pendant une compétition, il convient de conseiller de :
- Consommer un mélange de sucres rapides (efforts
rapides) et de sucres lents (efforts soutenus)
- Se réhydrater (de 2 à 5 litres d'eau + sucres)
Après une compétition, il faudra :
- Reconstituer les stocks de glycogène du foie et du
muscle
- Poursuivre la réhydratation
Les souhaits pour l'avenir
Le Dr FREY souhaite avant tout voir reconnaître la
médecine du sport comme spécialité à part entière4. En
effet, cette activité est très diversifiée, à l'interface
entre des compétences différentes (podologie,
nutrition, cardiologie, etc.).
Enfin, l'objet de la médecine du sport est très spécifique et loin de se limiter aux sportifs : ce sont tous
ceux qui utilisent leur corps dans leur métier (danseurs, pompiers…) et qui pratiquent une activité physique, sans qu'il s'agisse systématiquement de sportcompétition.
Qui s'obtient après 4 ans d'internat + 2 ans de clinicat
4
Zoom sur... La médecine du sport 31