4- Indications des examens complémentaires (Nicolas ROUX)

Indications des examens
complémentaires
Indication des examens
complémentaires
Séminaire Ostéoporose
AMMPPU Metz les 19-20 novembre
2010
Docteur Nicolas ROUX
1/Bilan biologique phospho-calcique
• « le diagnostic d’ostéoporose (avec ou sans fracture) impose
de s’assurer de l’absence d’autre cause d’ostéopathie
fragilisante. Cette démarche diagnostique est obligatoire
avant tout traitement » Afssaps 2006
• Pourquoi?
• 1/ Éliminer les diagnostics différentiels
-Myélome ou Métastases diffuses (surtout devant un
tassement vertébral)
-Ostéomalacie
• 2/Rechercher une ostéoporose secondaire
- d’origine endocrinienne (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie,
hypogonadisme, Cushing,…)
- maladie coeliaque…
2/Radiographies standard
Rechercher un tassement vertébral par Radio rachis dorsal
F+P et/ou lombaire F+P si:
•
•
•
•
•
•
•
Pas de consensus sur le détail du bilan
Bilan systématique si OP découverte sur DMO ou si fracture OP
Éliminer un myélome: VS, Calcémie, créatinine, Electrophorèse des protéines
sériques
Métastase: Calcémie, phosphatases alcalines
« les ttt…qu’ après correction d’une éventuelle carence en calcium et/ou
vitamine D… » Afssaps 2006 =>doser 25OHD
Bilan proposé pour une femme: NFS plq, VS, EPP, Calcémie, Phosphorémie,
25OHD, PTH, protides+/-albumine, créatinine, Phosphatases alcalines.
bilan urinaire: calciurie de 24h, natriurie, créatininurie.
Non systématiques: TSH, Ac anti-transglutaminase, cortisol
Intérêt des marqueurs de remodelage non validé
Bilan pour un homme : idem + testostéronémie
Pour l’ostéoporose post-MP, ce bilan est normal (sauf éventuellement
vit.D).
Pas d’intérêt à le renouveler en cours de ttt (sauf éventuellt vit.D)
-dorsalgie aigüe du sujet âgé (le « dorsalgo » n’existe
pas), surtout si ileus réflexe (ballonnement ou constipation
d’apparition brutale)
-lombalgie aigüe de la P.A (faux « lumbago »)
-perte de taille, cyphose progressive (tassement
asympto?) chez personne âgée
Radio du bassin: recherche Fracture fémur (douleur
fémorale de la personne âgée, raccourcissement-rotation)
4/ La
3/autres examens d’imagerie
•
Non systématiques
•
1/ Si doute sur origine secondaire du tassement ou de la fracture
-Situations de doute: signe généraux ou neurologiques, tassement
au dessus de T5, VS élevée ou autre anomalie du bilan
-Discuter scanner ou mieux IRM du rachis +/- scinti osseuse
•
2/ Suspicion de fracture par insuffisance osseuse d’un métatarsien,
sacrum (radios normales): Scinti osseuse, IRM ou échographie des
métatarses
•
•
•
•
•
•
•
•
mesure de la DMO par absortiométrie biphotonique
aux rayons X ou Ostéodensitométrie
Mesure le contenu minéral osseux (quantitatif)
Reproductibilité 1% (variation masse osseuse environ 1% par an)
Résultat en g/cm2 ou % de DS par rapport au pic de masse
osseuse (25 à 40 ans) d’un sujet de même sexe (Tscore)
Baisse de 1 point de DS= risque de fracture X2
Irradiation minime:(0,5 à 4mSv)
Mesure sur 2 sites: fémur (Tscore fémur total et col)= os cortical
et rachis lombaire total (TscoreL2 à L4)= os trabéculaire
Seule contre-indication: la grossesse
Après 70 ans: on s’intéresse surtout à l’ESF
Indications de la DMO selon l’HAS 2006
Causes d’erreur d’évaluation de la DMO
1/surévaluation:
•Arthrose lombaire (après 75 ans surtout)
•Scoliose
•Matériel d’ostéosynthèse
•Fractures vertébrales multiples ou atcd de fracture sur le site à
analyser
•Prise de Protelos ou de fluor
•Scinti osseuse dans les jours précédents
2/sous-évaluation:
•Petite taille (petites vertèbres)
3/ autres causes d’erreur:
•Mesure au col fémoral, difficile à centrer, rotation du fémur,
longueur du col, position du petit trochanter… préférer le résultat
au fémur total
INDICATIONS en résumé
1/Fracture ostéoporotique présente ou passée
2/Femme Ménopausée seulement si précoce<40 ans, IMC<19,
fracture OP ou corticoïdes.
Message: La DMO n’est pas indiquée systématiquement chez
toutes les femmes ménopausées. Et après 65 ans (l’HAS ne le
précise pas)?
Conditions de remboursement de la DMO: sur prescription pour les
patients à risque, remboursée à 70% sur la base de 39,96€
-pour les 1er examen: à l’arrêt d’un traitement (sauf si arrêt pour effet
2aire) chez femme ménopausée, pour nous aider à décider si on reprend
un ttt
-pour le 2è examen si un 1er de dépistage était normal chez une femme
non traitée à risque : peut être proposé 3 à 5 ans après, en fonction de
l’apparition de nouveaux facteurs de risque
• Si possible sur la même machine aux mêmes
sites
• Intervalle d’AU MOINS 2 ans (sinon comment différencier la
marge d’erreur de la variation réelle de la masse osseuse?)
• DMO NON INDIQUEE SI: femme MP sous
THS, femme en cours de traitement d’une OP.
• La DMO doit rester une prescription ciblée
• USPTF: Pas d’indication à un dépistage
généralisé de la population ménopausée avant
65 ans, ou 60 ans pour les femmes à risque.
•
•
•
Ann Intern Med. 2010 Jul 20;153(2):99-111. Epub 2010 Jul 5.
Screening for osteoporosis: an update for the U.S. Preventive Services Task Force.
Nelson HD, Haney EM, Dana T, Bougatsos C, Chou R.
Intérêt de la DMO/du traitement en NNT
(NNT = Number Needed to Treat = nombre de patients à traiter)
•
Ttt si ostéopénie sans fracture Evista. NNT= 133 sur 3 ans (étude
MORE). Résultat annoncé = réduction du RR 75%
• Ttt par Fosamax 3 ans de femmes 55 à 81 ans avec au moins
une Fx Vertébrale, Tscore-2,1: réduction du risque de FxV de
15% à 8%. NNT=15 (étude FIT 1996)
Autres études femmes MP avec au moins un fracture vertébrale.
Pour éviter une nouvelles FxV:
• NNT= 21 pour Bonviva Tlombaire -2,8 (étude BONE 2004),
NNT=20 pour Actonel Tlombaire -2,4(étude VERT-NA 1999 ),
NNT= 14 pour Aclasta avec Tlombaire-2,5 (étude
HORIZON2007), NNT= 16 pour Evista (étude MORE 1999),
NNT= 9 pour Protelos avec Tlombaire moyen -3,5 (étude SOTI
2004), NNT= 12 pour Forsteo (étude Neer et al.2001)
• Moins bon pour les fr. de hanche sur 3 ans: NNT48 pour Protelos,
NNT 91 pour Aclasta Fosamax Actonel
Rheumatol Int. 2010 May;30(7):863-9. Epub 2009 Dec 25.
Absolute risk reduction in osteoporosis: assessing treatment efficacy by number needed to treat.
Ringe JD, Doherty JG.
En comparaison: prévention primaire de l’IDM par hypolipémiant NNT= 53 sur 5 ans. NNT=190 en prévention
primaire pour prévenir DC, 37 en secondaire et 7! Si sténose coro documentée. (Rembold CM. J Fam
Pract 1996. méta-analyse)
réflexion
• Le NNT augmente si le risque est faible, et si la durée
de l’observation est courte.
• Le NNT est + bas si le risque est plus élevé
• La réduction du risque fracturaire est de l’ordre de
50% pour les Fractures vertébrales et moindre pour la
Fractures de hanche dans les études pivot.
Les Fractures vertébrales étaient + fréquentes (15%
dans groupes témoins) que celles de hanche (autour
de 6% dans étude Tropos)
Proposition: le ttt me semble + indiqué sur des
populations à risque élevé de fracture. Intérêt de
dépister la population à risque « élevé » (Frax, DMO,
etc…)
En résumé
• DMO si
-Fracture
-Age>65 ans?
-Corticothérapie
• Le traitement semble d’autant plus
efficace qu’il y a plus de sévérité de l’OP
et plus de facteurs de risque