association departementale de protection civile de maine – et – loire

PROTECTION CIVILE - 29 avenue de la République - 49800 TRELAZE
Tél : 02.41.34.54.00 – e-mail : [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION FORMATION INITIALE P.S.E. 1
Date du stage proposé : les lundi 10, mardi 11, mercredi 12, jeudi 13 et vendredi 14 mars 2014 (8h30 – 12h00 / 13h30 –
17h30 / horaires à confirmer)
Lieu : TRÉLAZÉ (lieu précisé ultérieurement)
M.
NOM :
Mme
Mlle
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Prénoms :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Situation de famille (1)
Célibataire Marié(e) Divorcé(e)
Vie maritale
Veuf(ve)
Date de naissance :
/
/
Lieu de naissance (Ville) :
Département de naissance (n°) :
ou PAYS : ---------------------------------------------------------------------------Nationalité:(1)
Française
Autres (à préciser)
-----------------------------------------------------------------------ADRESSE du domicile :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Code postal
Ville
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:
---------------------------------------------------------------------- Profession :
-----------------------------------------------------------Portable : ------------------------------------------------------------------ Mail :
-----------------------------------------------------------------Etes- vous demandeur d’emploi ? (inscrit à l’A.N.P.E.) (1)
Niveau d’études :
OUI
NON
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AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) Monsieur et / ou Madame ………………………………………………..…………………………..
Autorise mon fils ou ma fille ………………………………………………………………………………………….
A assister au cours de secourisme pour l’obtention de l’attestation de formation aux Premiers Secours en Equipe du
niveau 1 (P.S.E. 1) dispensés par l’Association Départementale de Protection Civile de Maine et Loire (A.D.P.C. 49).
ATTENTION votre demande de formation sera validée a réception du dossier complet
( fiche ci-jointe + règlement de la formation )
Date et signature :
Numéro d’agrément préfectoral formation : 49.001.93.1