Demande de remboursement EUROCKEENNES de Belfort – Année

CMCAS de Franche Comté - 5 chemin du Fort Benoît 25000 BESANCON
Demande de remboursement EUROCKEENNES de Belfort – Année 2016
Conditions d’obtention du remboursement
Remboursement d’un forfait journée aux Eurockéennes à Belfort, suivant le cœfficient social (grille T3).
Offre limitée à un remboursement par an et par bénéficiaire.
Les conditions d’attribution de ce remboursement sont liées à la fourniture d’un justificatif.
Ouvrant droit
Nom : ………………….…………………………….…… Prénom : …………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………..…… Commune :…………………………………………………………
Adresse mail : …………………………….………………SLVie :…….…………………………….
NIA (Voir carte Activ): …..………………..……...............….. Téléphone : ….……….…………………..
Revenu fiscal de référence (si connu)
…………………………………… €.
Grille T3
Cœfficient social
% remboursé
Cœfficient social
18 001 à 21 600
% remboursé
49
83
21 601 à 25 200
42.2
Nombre de part fiscales …………
0 à 3 600
(Ces éléments sont disponibles sur votre avis
d’impôts sur le revenu. Votre coefficient social
est obtenu en divisant votre revenu fiscal de
référence par votre nombre de parts fiscales).
3 601 à 7 200
76.2
25 201 à 28 800
35.2
7 201 à 10 800
69.4
28 801 à 32 400
28.6
10 801 à 14 400
62.6
32 401 à 36 000
21.8
14 401 à 18 000
55.8
Plus de 36 000
15
Bénéficiaire (s) concerné (s)
Noms et prénoms : ……………….………………………………………………………………….
Montant de la dépenses : ……………….. €
Justificatif
Fournir avec cette demande : le billet faisant mention du prix payé ou une facture, copie du dernier
relevé d’imposition fiscale de l’ouvrant droit (si non déjà fourni) et un RIB.
A envoyer à votre SLVie ou à la CMCAS de Franche Comté - 5 chemin du Fort Benoît - 25000 BESANCON
Tout dossier incomplet sera retourné à l’ouvrant droits.
Réservé à la CMCAS
Montant à rembourser…………………………. Réglé le ………………………………….