MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS MONTGOMERY
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MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS MONTGOMERY COUNTY DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Rockville, Maryland 20850 SOINS D’URGENCE POUR LA GESTION D’UN ÉLÈVE AYANT REÇU UN DIAGNOSTIC D’ANAPHYLAXIE Décharge et Couverture Contre Tous Dommages Éventuels Pour l’Auto-injecteur d’Épinéphrine PARTIE I: DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE PARENT/LE TUTEUR Je certifie par la présente et j’autorise Montgomery County Public Schools (MCPS) et le personnel de Montgomery County Department of Health and Human Services (DHHS) à administrer un auto-injecteur d’épinéphrine comme prescrit par un medecin (Partie II, ci-dessous). J’accepte de décharger, d’assurer et de dégager de toute responsabilité MCPS et DHHS ainsi que chacun de leurs fonctionnaires, membres du personnel, employés ou agents de toute poursuite judiciaire, contre toute réclamation, demande, ou, une action, etc., contre eux, pour avoir administré le traitement à cet élève, sous réserve que les membres du personnel de MCPS et de DHHS suivent les prescriptions du médecin comme écrites dans la Partie II, mentionnée ci-dessous. Je suis conscient que l’injection peut être administrée par un membre du personnel ayant reçu une formation auprès d’un professionnel de la santé qualifié, et n’ayant pas d’autorisation. J’ai lu les procédures décrites au verso de ce formulaire et j’assume les responsabilités comme requis. Je comprends que l’équipe de secours (911) sera toujours appelée lorsqu’un auto-injecteur d’épinéphrine sera administré, si oui ou non l’élève présente des symptômes d’anaphylaxie. Nom de l’Élève / / Date de Naissance Signature, Parent/Tuteur Nom de l’École Numéro de Téléphone / / Date PARTIE II: DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE MÉDECIN. Conformément aux Règlements de l’État de Maryland, l’auto-injecteur d’épinéphrine peut être administré par le personnel non autorisé (Technicien de l’Infirmerie de l’École ou un employé de MCPS) qui est formé par l’Infirmière de Santé Publique Basée à l’École (SCHN). Les membres du personnel non qualifiés ne sont pas autorisés à attendre et à observer l’apparition et l’évolution des symptômes chez les élèves ayant une prescription d’un médecin pour administrer l’auto-injecteur d’épinéphrine. 1. Nom du médicament: auto-injecteur d’épinéphrine (par exemple, EpiPen, Auvi-Q, Twinject, etc.) • Ana-Kit® Ne sera pas accepté pour une utilisation à l’école. • Auto-injecteur d’épinéphrine ne sera pas accepté pour le traitement de l’asthme. 2. Diagnostic: Anaphylaxie/une réaction allergique grave à:_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ 3. Prescription du Médecin: Heures d’Administration: Cochez (✔) tout ce qui s’applique: □ Si piqûres d’insectes (abeilles, guêpes, frelons et guêpes jaunes) □ Ingestion de (précisez): □ Si d’autres allergène(s) connu(s) ou inconnu(s) (expliquez): __________________________________________________________________________________________________________________ 4. Voie d’administration de l’auto-injecteur d’épinéphrine: Injection intramusculaire (IM) dans la partie antérolatérale de la cuisse. 5. Dose du médicament: Cochez (✔) une case: □ auto-injecteur d’épinéphrine 0.15 mg. □ auto-injecteur d’épinéphrine 0.3 mg. 6. Refaire la dose au bout de 10 minutes si l’équipe de secours n’est pas arrivée.* □ Oui □ Non *NOTEZ: Pour les doses à refaire, un deuxième auto-injecteur d’épinéphrine doit être commandé et apporté à l’école. 7. Effets secondaires: Palpitations, accélération du rythme cardiaque, transpiration, nausées et vomissements:___________________________ L’AUTORISATION DE CE MÉDICAMENT EST EN VIGUEUR Du Médecin __________________________________ Nom—En caractère d’imprimerie ou Saisi à la machine Numéro de Téléphone / / Au / / / / Signature Originale, Médecin Date TRANSPORT ET ADMINISTRATION DU MEDICAMENT D’URGENCE PAR L’ÉLÈVE LUI-MÊME: AUTORISATION/APPROBATION Le transport/l’administration de médicament d’urgence par l’élève lui-même doit être autorisé(e) par le médecin et doit être approuvé(e) par l’Infirmière de l’École selon le règlement de l’état concernant les médicaments. Autorisation de la personne qui prescrit pour le transport/l’administration de médicament d’urgence par l’élève lui-même Signature, Médecin / Date / Autorisation de SCHN pour le transport/l’administration de médicament d’urgence par l’élève lui-même / / Signature, SCHN Date PARTIE III: DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE DIRECTEUR OU L’INFIRMIÈRE DE L’ÉCOLE □ Les parties I et II sont remplies, y compris les signatures. Cela est acceptable si tous les éléments d’information dans la Partie II sont écrits sur papier en tête du Médecin/bloc d’ordonnance vierge du médecin. □ La boite de médicament correctement étiquetée par un pharmacien. Auto-injecteurs d’épinéphrine reçus: □ Injecteur 1 □ Injecteur 2 Examiné par Formulaire 525-14 de MCPS, Rev. 12/14 Signature, Directeur/SCHN / / Date INFORMATIONS/PROCÉDURES 1. L’Auto-injecteur d’Épinéphrine prescrit par le médecin NE SERA PAS ADMINISTRÉ À L’ÉCOLE OU DURANT les activités parrainées par l’école sans l’autorisation et la décharge signée d’un parent/tuteur et l’ordonnance/l’autorisation d’un médecin pour les élèves ayant reçu un diagnostic connu de l’anaphylaxie. 2. Ce formulaire doit être conservé dans le dossier médicale de l’élève. Le parent est responsable d’obtenir l’ordonnance/l’autorisation du médecin. (Voir Partie II.) Le directeur ou l’infirmière de l’école veillera à ce que tous les éléments du formulaire soient reomplis. 3. Le parent est responsable de soumettre un nouveau formulaire à l’école chaque année scolaire, et chaque fois qu’il y a un changement de la dose ou d’une modification des conditions dans lesquelles l’auto-injecteur d’épinéphrine doit être administré. 4. Un médecin peut utiliser le papier en tête/le bloc d’ordonnance au lieu de remplir la Partie II. Les informations nécessaires incluent: le nom de l’élève, les allergènes pour lesquels l’auto-injecteur d’épinéphrine est prescrit, la marque originale, la quantité d’épinéphrine pré-dosée, l’ordonnance pour les doses à refaire s’il le juge nécessaire, signature et date du médecin. 5. Les boites de médicaments doivent être correctement étiquetées par un pharmacien et doivent correspondre à l’ordonnance du médecin. Si l’ordonnance du médecin inclut un auto-injecteur d’épinéphrine à refaire, un auto-injecteur d’épinéphrine supplémentaire doit être fourni par le parent/tuteur. 6. Le médicament doit être livré en main propre à l’école par le parent ou, dans des circonstances particulières, un adulte désigné par le parent. En aucun cas un personnel de l’infirmerie (DHHS) ou de l’école (MCPS) administrera un médicament apporté à l’école par l’élève. 7. Tous les médicaments gardés à l’école seront conservés dans un endroit sûr, accessible uniquement à un personnel autorisé. 8. Tous les médicaments non utilisés seront récupérés par le parent dans la semaine suivant la fin de l’année scolaire. 9. En aucun cas le technicien de l’Infirmerie ou le membre du personnel de l’école administrera de l’épinéphrine à un élève qui est identifié comme ayant une réaction anaphylactique en dehors du cadre de la procédure décrite ci-dessus. 10. Une ordonnance du médecin et une autorisation du parent sont nécessaires pour le transport et pour l’administration de médicaments d’urgence par l’élève lui-même tels que l’Auto-Injecteur d’Épinéphrine pour anaphylaxie. L’infirmière de l’école doit évaluer et approuver la capacité de l’élève et la capacité de s’administrer des médicaments. Il est impératif que l’élève comprenne la nécessité de signaler au personnel de santé ou au personnel de MCPS après s’être administré un auto-injecteur d’épinéphrine, pour que 911 soit peut être appelé. 11. L’infirmière de l’école (RN) appellera le médecin qui a prescrit le médicament comme l’HIPAA l’autorise, si une question se présentait au sujet de l’élève/ou de son médicament.