Fiche de demande d`autorisation de sortie scolaire

Direction des services départementaux de l’éducation nationale de l’Aisne
Cité Administrative- 02018 Laon cedex
DEMANDE D’AUTORISATION DE DEPART
EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) DES ECOLES PUBLIQUES
Ecole :
Adresse :
Maternelle
Elémentaire
Courriel :
Tél :
Directeur(trice) :
Circonscription :
Elémentaire avec
section enfantine
Enseignant
Niveau
Effectif global
Effectif partant
Classe concernée
Classe concernée
Classe concernée
Classe concernée
ALLER
Lieu :
Date :
Arrivée Lieu :
Date :
Nombres de participants à la sortie :
Nombre de nuitées :
Thème ou dominante du séjour :
Type de séjour :
Classe des
Merlieux
fondamentaux
Classe de neige ou
Classe de mer
classe à la montagne
Départ
RETOUR
Lieu :
Date :
Lieu :
Date :
Ligue de
l’enseignement
Classe patrimoine
Cap’Aisne
Autre
STRUCTURE D’HEBERGEMENT :
Nom de l’établissement d’accueil (préciser centre, chalet, camping, hôtel) :
Adresse :
Tél :
Fax :
Courriel :
Inscription au registre départemental de la DSDEN :
FINANCEMENT par élève
Conseil Général :
Commune :
Coop.Scol :
Autre participation :
Participation familiale :
TOTAL (par élève) :
ENCADREMENT
Nom et prénom
Enseignant(s)
Accompagnateur(s)
COÛTS pour la classe
Séjour :
Transport :
Autres :
ASSURANCE
❑ Il a été vérifié
que tous les élèves possèdent
une assurance responsabilité civile
et individuelle/ accidents
TOTAL :
Qualité/ Qualification
Rôle
Encadrement vie collective
Intervenants extérieurs
Joindre la photocopie du brevet du titulaire du BNPS(1) ou de l’AFPS(2) qui doit être présent la nuit dans le centre.
(1) BNPS Brevet National de Premier Secours
(2) AFPS Attestation de Formation aux Premiers Secours
Direction des services départementaux de l’éducation nationale de l’Aisne
Cité Administrative- 02018 Laon cedex
Fait à ………………… Date le …../……/……Date le …../……/……
Observations éventuelles de l’enseignant :
Observations éventuelles du directeur :
Nom de l’enseignant coordonnateur du projet
Signature du directeur de l’école
Signature
♦Dossier à transmettre à l’inspecteur de l’éducation nationale de la circonscription (I.E.N)
Avis de l’I.E.N de la circonscription
Date le ……./……./…….
sur le contenu et l’organisation pédagogiques.
Favorable
Défavorable
Signature de l’I.E.N.
Motif :
Observations éventuelles :
♦Dossier à transmettre à la direction des services départementaux de l’éducation nationale de l’Aisne (D.S.D.E.N)
Avis du (de la)D.A.S.E.N d’accueil.
Date le ……./……./…….
Favorable
Défavorable
Motif :
Signature du (de la) D.A.S.E.N d’accueil
Observations éventuelles : ♦Dossier à transmettre à la D.S.D.E.N de l’Aisne
Décision de Monsieur le directeur académique des services de l’éducation nationale de l’Aisne.
Date le ……/……/……
Accord
Refus
Motif :
Observations éventuelles :
Signature du D.A.S.E.N de l’Aisne