ADULT`SPORT 2011/2012

ADULT’SPORT 2011/2012
CLUB : ____________________________________________________________
Nom : _________________________ Prénom : _____________________________
Date de Naissance : ___/___/___/ __ Age : _______________________________
Adresse (merci de bien préciser le n° du bâtiment et ou de l’appartement)
_________________________________________________________________
Code Postal : ___________________ Ville : _______________________________
Quartier : __________________________________________________________
Mail : _____________________________________________________________
N° de téléphone fixe : /___/___/___/___/___/
N° de téléphone portable : /___/___/___/___/___/
Situation familiale :
Marié(e)
,
Célibataire
,
Veuf(ve)
,
Divorcé(e)
.
Nombre d’enfants à charge : ___
Situation professionnelle :
Etudiant(e)
Salarié(e)
Demandeur d’emploi
Retraité(e)
Mère au foyer
Autre situation
Coût de la cotisation1 payée ? ________ €
Avez-vous bénéficié d’une aide ?
NON
Si oui quel montant ? _______ €
OUI
Pratiquiez-vous une activité sportive lors de la saison 2010/2011 ?
NON
OUI
Cette aide vous a-t-elle incité à vous inscrire dans un club sportif ? NON
OUI
Je certifie avoir joint les pièces demandées ci-dessous :
Copie de l’attestation d’inscription aux ASSEDIC
Copie du dernier avis d’imposition
Copie de l’attestation CAF la plus récente (- de 2 mois)
Copie de l’attestation de scolarité ou de la carte d’étudiant en cours de validité
Date :
1
Signature :
Montant de la licence fédérale + le montant de l’inscription au club
Document à retourner INTEGRALEMENT COMPLETE ET SIGNE au club avant le 31 janvier 2011
Au-delà de cette date, aucun dossier ne pourra être étudié