LA TRACTION UNIVERSELLE COTISATION

2017
LA TRACTION UNIVERSELLE
Siège Social : 1 avenue Marthe, 95100 ARGENTEUIL
COTISATION
Merci de vérifier, compléter et renvoyer ce document.
Section régionale :
RHODANIE
Frédérique & Patrick CLEMENT
116 Chemin de la Tour de Gonas
38290 Frontonas
Adresse :
DATE
…… /…… /……
(impératif)
J’ai changé d’adresse
Je souhaite recevoir les informations de la section par E-mail :
oui
non
Adhérent - Nom :
Prénom :
Conjoint - Nom :
Prénom :
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Pays :
Téléphone :
Mobile :
Date de naissance:
E-mail :
Profession :
TYPE DE TRACTION
ANNEE Mécanique
ETAT
Carrosserie
Sellerie
N° de série
DROITS D’ENTREE LA PREMIERE ANNEE
(à ajouter à l’une des 3 cotisations ci-dessous)
:
COTISATION ANNUELLE TARIF JEUNE (MOINS DE 30 ANS)
:
(comprenant l’adhésion et l’abonnement à la revue Traction Avant 4 numéros)
COTISATION ANNUELLE PLEIN TARIF (30 ANS ET PLUS)
:
(comprenant l’adhésion et l’abonnement à la revue Traction Avant 4 numéros)
COTISATION ANNUELLE TARIF COUPLE (INDIQUER LE CONJOINT):
(comprenant 2 adhésions et 1 abonnement à la revue Traction Avant 4 numéros)
Couleur
8€
28 €
56 €
66 €
VOTRE REGLEMENT : ………. €
par chèque n° …………………………………………….(à l’ordre de : La Traction Universelle)
Je déclare par la présente :
- adhérer à LA TRACTION UNIVERSELLE pour l’année 2017,
- m’abonner à la revue TRACTION AVANT pour 4 numéros.
o Signature :
Cadre réservé à La Traction Universelle
Réception cotisation
Date
TA n°
Date
Enregistrement fichier
Date
Carte membre 2015
Date