Formulaire liste attente mail

DEMANDE D'EMPLACEMENT AU PORT DE PLAISANCE DE LANDELIES
(A renvoyer, complété, par mail à [email protected])
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Je, soussigné, sollicite un emplacement, pour mon bateau, au port de plaisance de Landelies.
NOM: ......................................................................................................................................
Prénom: .................................................................................................................................
Adresse: ................................................................................................................................
Code postal : .............. Localité : .........................................................................................
Tél.: 0
/
Fax: 0
/
e.mail : ............................................................
Nationalité : .........................
Profession* : ...........................................................................
Lieu et date de naissance :.........................................................................................................
N° de carte d'identité*: .......................................................... (*): Renseignement facultatif.
NOM DU BATEAU :...................................................................
Longueur : ...........M. Largeur : ................. M. Tirant d'eau : ................M.
N° de plaque: B.................................. N° de jaugeage (si plus de 15 m): BR..........................
Je certifie que mon bateau est couvert en responsabilité civile.
Nom de la compagnie : ................................................... N° de police :...................................
En cas de modification de toute donnée contenue dans ce document, je m'engage à en avertir
le YCHS, dans la huitaine.
Si aucune place n'est disponible, je demande à figurer sur la liste d'attente pour l'année en
cours. Je prends bonne note de ce que l'inscription sur la liste d'attente est renouvelable
annuellement, dans le courant du mois de décembre, par courrier postal ou électronique
([email protected]), de ce qu'elle peut être soumise à des frais administratifs,
chaque année, frais dont le montant est fixé par le conseil d'administration du YCHS.
Fait à ................, le ....................
Signature: .........................................