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demande d`admission en unite de soins palliatifs
DEMANDE D’ADMISSION 75 75 75 75 75 75 77 77 77 78 78 78 78 91 91 91 Bretonneau (G) Cognacq-Jay Diaconesses Jean Jaurès Jeanne Garnier Sainte-Perine Hôpital Forcilles CH Fontainebleau St Faron Claire Demeure Houdan La Verrière CHI Meulan les Mureaux Arpajon Dupuytren (G) G. Clémenceau fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax : : : : : : : : : : : : : : : : EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS 01 53 11 17 37 01 45 30 83 74 01 44 74 28 00 01 56 55 55 56 01 43 92 21 11 01 44 96 37 57 01 60 64 62 10 01 60 74 14 72 01.64.35.01.20 01 30 21 39 31 01 30 46 18 43 01 39 38 89 90 01 30 91 86 77 01 64 92 95 22 01 69 83 63 97 01 69 23 21 07 91 91 92 92 93 93 93 94 94 94 95 95 95 95 10 Bligny Hôpital de Juvisy Notre Dame du Lac USP CH de Puteaux R. Muret Bigottini Montfermeil (alpha 93) Hôpital Casanova Albert Chennevier Charles Foix Ivry (G) Paul Brousse USP/USPG(G) CH V. Dupouy - Argenteuil Charles Richet Magny en Vexin CH R. Dubos - Pontoise GH Aube Marne - Romilly fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax fax : : : : : : : : : : : : : : : 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 03 69 69 47 41 41 45 42 49 49 45 34 34 34 30 25 26 54 14 18 52 09 35 81 59 59 23 29 79 75 21 32 29 84 31 57 70 64 38 46 37 27 24 43 45 96 04 89 02 43 42 35 81 28 91 40 46 89 21 50 37 G : Centre dont le recrutement est uniquement gériatrique > 60 ans Cette liste correspond aux USP qui sont reconnues à titre tarifaire par l’Agence Régionale de Santé de l’Ile-de-France NOM ET PRÉNOM : ............................................................................................................................................ Date de naissance : ................................................... Situation familiale : ........................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................. Lieu de résidence du patient : ............................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................. Lieu de résidence de son entourage référent (préciser si différent) : ................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................. Lieu de séjour actuel du patient Domicile HAD SSIAD Hôpital : ................................................................................. Réseau Service : ................................................................................ Clinique : ............................................................................... PERSONNES RÉFÉRENTES - INDISPENSABLE l Médecin hospitalier référent : nom + n° tél : ...................................................................................................................................................... l Médecin généraliste référent : nom + n° tél : ...................................................................................................................................................... l Assistante sociale : nom + tél : ........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... Personne à contacter pour confirmer cette admission (nom, tél, fax) : .................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... Prise en charge administrative (joindre copie carte vitale) l Mutuelle oui non l Prise en charge à 100 % oui non Téléchargeable depuis : www.corpalif.org Pour toute demande concernant ce document contactez : [email protected] ou [email protected] Coordination Régionale des Soins Palliatifs en Ile-de-France - janvier 2017 - V4.8 1/3 PATHOLOGIE PRINCIPALE Cancer Local. Primitive : ................................................................................ Métastases : ...................................................................................... SIDA SLA Autres (préciser) : ........................................................................... ............................................................................................................... lHistoire de la maladie : ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... AUTRES PATHOLOGIES ............................................................................................................... SYMPTÔMES PRÉSENTS Symptômes non contrôlés : Douleurs Angoisse majeure Troubles neuro-psy Autres : ................................................................................................. ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Risques graves : Présence de BMR Phase terminale Hémorragie oui Dyspnée non TYPE DE SÉJOUR DEMANDÉ Prise en charge de la fin de vie Séjour temporaire pour : Traitement des symptômes Répit familial Organisation HAD DATE D’ADMISSION SOUHAITÉE : . Projet thérapeutique : .......................................................................... .............................................................................................................. Arrêt traitement curatif Arrêt chimiothérapie, radiothérapie Transfusions régulières nécessaires l Traitement actuel et posologies : ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... l ............................................................................................................... Aggravation manifeste TRAITEMENT Dès que possible Plus tard (préciser) : ................................................................................................................. .................................................................................................................. l Substitution (subutex, méthadone) : Alimentation parentérale : oui non oui non INFORMATIONS DONNÉES Au patient : diagnostic pronostic Transfert en USP (préciser dans quels termes) : l ............................................................................................................... l A la famille : diagnostic pronostic CONTEXTE PSYCHO-SOCIAL Précarité Isolement Au domicile Demande d’euthanasie formulée l Situation familiale difficile : ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Retour possible si stabilisation si oui : à domicile dans le service Le patient a-t-il été vu par un référent de SP (EMSP, réseau, consultant...) Commentaires : oui non oui non .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... Coordination Régionale des Soins Palliatifs en Ile-de-France - janvier 2017 - V4.8 2/3 EVALUATION DE LA DÉPENDANCE ET DE LA CHARGE EN SOINS l Conscience - Communication Confusion Bonne communication Somnolence Communication difficile Coma Ne communique plus Troubles du comportement : ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... l l l l Respiration Oxygénothérapie Trachéotomie Marche sans aide Transfert possible seul Autonome pour la toilette Marche avec aide Grabataire Aide à la toilette Per os seul Sonde naso-gastrique Per os avec aide Sonde de gastrostomie Déplacement - Validité Alimentation Elimination Continence Néphrostomie l Respirateur/V.N.I. Drain type Pleur-X Etat cutané Indice de Karnofsky : ................... ou OMS : .................................. Va au fauteuil Toilette totale Incontinence urinaire Sonde vésicale Poids / Taille : ............ / ............ En aspiration gastrique Incontinence fécale Colostomie Normal Escarres (localisation) : .................................................................................................................................................................................................... Autres pansements ou soins particuliers : ........................................................................................................................................................................ l l Charge en soins Légère Moyenne Lourde Voies d’administration SC IV Seringue électrique Chambre implantable PCA KT/Picc Line Périmédullaire COMPLÉMENT D’INFORMATION MÉDICALE POUR LES PATIENTS VIH Date de séropositivité VIH : ...................................................................... Pathologies associés ou classantes SIDA évolutives : Date passage SIDA :.................................................................. l .............................................................................................................................................................................................................................. l .............................................................................................................................................................................................................................. l .............................................................................................................................................................................................................................. Dernier taux de CD4 : ........................................ Dernière charge virale : ...................................... Co infection : l l l VHC Date : .......................... Date : .......................... VHB INDISPENSABLE A L’ADMISSION Papiers d’identité, carte vitale Compte-rendu d’hospitalisation ou courrier du médecin traitant, prescription, derniers examens complémentaires Les transmissions infirmières du jour Coordination Régionale des Soins Palliatifs en Ile-de-France - janvier 2017 - V4.8 3/3
