(FICHE ENFANT TYPE rajouter le logo de la structure)

Association Les poussins du Coq Noir
10, rue des Allées - 63 600 Ambert
04 73 82 28 08 - www.coq-noir.fr
[email protected]
Fiche inscription – Séjours 2014
Dates du séjour choisi :
□ du 21 au 25 juillet (de 6 à 9 ans)
□ du 11 au 15 août (de 6 à 9 ans)
Nom de l’enfant : …………………………………………
Prénom de l’enfant :………………………………………………………
Sexe : ………………
Date de naissance : …………/…………/…………/……
En cas de nécessité :
Autorisation d’intervention médicale : Oui
Non
Autorisation de transport en véhicule: Oui
Autorisation de filmer ou de photographier votre enfant : Oui
Non
Est-il assuré :
Oui
Non
Assureur : ………………………………
N° Contrat : ……………………………
Début : ……………………………
Médecin traitant : …………………………………………………………………………….……
Non
Fin : ……………………………
L’enfant est-il : Au régime général (CAF) □
A la MSA □
Autre □ (préciser………………………………………)
CAF : ……………………………
Quotient familial si connu:…………………… N° CAF : ……………………………
Nom de la personne allocataire :
Régime alimentaire particulier (si oui préciser) : ……………………………………………………………………………………………………
Allergie repas (si oui, préciser): …………………………………………………………………………………………………………………………
Personnes à prévenir en cas d’accident
Personnes habilitées à récupérer l’enfant
____________________________________________________________________________________________________________________________
MERE : Nom : ……………………………………………
Prénom : ……………………………………………
Adresse …………………………………………………………
Ville : …………………………………………
Code Postal : ……………………
Tél. Domicile : ……………………………………………
Tél. Portable : ……………………………………………
Tél. Professionnel : ……………………………………………
Adresse email : ………………………………………………………………………………….
N° de Sécu. : ..............
Centre de Sécu. : ..............
____________________________________________________________________________________________________________________________
PERE (si différente) : Nom : ……………………………………………
Prénom : ……………………………………………
Adresse …………………………………………………………
Ville : …………………………………………
Code Postal : ……………………
Tél. Domicile : ……………………………………………
Tél. Portable : ……………………………………………
Tél. Professionnel : ……………………………………………
Adresse email : ………………………………………………………………………………….
N° de Sécu. : ..............
Centre de Sécu. : ..............
Observations : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je soussigné(e) ………………………………………………. déclare exacts les renseignements notifiés ci-dessus.
Fait à ………………………………………, le : ………/…………/…………...
Signature
Lettre pour tes parents
Bonjour,
Votre enfant a choisi de venir participer au séjour pour les 6-9 ans prochain. Nous vous remercions de la
confiance que vous nous accordez.
Vous trouverez ci-joint :
 une fiche d’inscription
 Une fiche sanitaire
 Une liste non exhaustive de matériel pour vous aider à préparer la valise
Nous vous demandons de nous retourner par courrier avant le 1er mai :
 La fiche d’inscription dûment remplie
 La fiche sanitaire dûment remplie accompagnée d’une photocopie de la page des vaccins dans le
carnet de santé.
 Un chèque de 200€ à l’ordre de « Association Les poussins du Coq Noir », à l’adresse
suivante :
Association Les poussins du coq noir
10, rue des allées - 63600 Ambert
Si vous avez des difficultés de paiement, n’hésitez pas à nous contacter pour trouver un arrangement.
Cordialement et à très bientôt.
.
Estela Fullà
Liste de matériel pour le séjour :
Nom et prénom :
Je tiens à attirer votre attention sur le fait que les températures à la montagne sont nettement inférieures à
celles de la plaine. Pensez à prendre des vêtements chauds.
Nombre
Observations
-Un tapis de sol
-un sac de couchage
-une lampe de poche
-un manteau chaud et imperméable
-des chaussures pour marcher
(montantes de préférence)
- une paire de rechange
-deux pulls bien chauds type polaire
-1 pantalon bien chaud
-5 slips ou culottes
-5 paires de chaussettes
-un pyjama
-des tee-shirts
-au moins 2 tenues pour aller dehors
(type jogging qui ne craint rien)
-tes affaires de toilette + crème solaire
-une serviette de toilette
-un chapeau ou casquette
- une gourde
- un sac pour le linge sale
-Un sac à dos (30 litres minimum, selon
la taille de l’enfant)
Nous sommes en pleine nature, nous allons oublier le temps du séjour la télé et les jeux vidéo alors
n’emmène pas de console de jeu, tu n’auras pas le temps d’y jouer !
Quant à tes affaires de valeurs (bijoux ou ligot d’or), il vaut mieux que tu les laisses chez toi, on ne sait
jamais, un ours malveillant peut passer par là !