DOSSIER D`INSCRIPTION CQP ALS AGEE DU GARD (30)

DOSSIER D’INSCRIPTION
CQP ALS AGEE DU GARD (30)
Coller ici votre
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Le Certificat de Qualification Professionnelle
Animateur de Loisir Sportif option activités gymniques d’entretien et d’expression
Dossier à renvoyer avant le 30 Mars 2015 à :
EMSAT Formation- 2bis avenue de l’Hurth- 66700 ARGELES sur MER
Je soussigné(e) NOM __________________________________________________________________________________
Nom de jeune fille ______________________________ Prénom _______________________________________________
Sexe : M  F 
Nationalité ___________________________________
Date naissance ____________________________ lieu/naissance ___________________ Départ/naissance /___/___/___/
Adresse _____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Commune _______________________________________________________________ Code Postal _________________
Tel __________________________________________ Portable _______________________________________________
E-mail : _____________________________ @ ____________________________________
N° sécurité sociale : ____________________________________________________________
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis :
Fait à _________________________ le ______________________________
Signature
1
CERTIFICAT MEDICAL
Certificat médical de non contre-indication à l’encadrement et la pratique des activités
physiques et sportives.
Daté de moins de 3 mois avant les tests de sélection.
Je soussigné(e),
Docteur...............................................................................................................................
Demeurant à :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
CERTIFIE AVOIR EXAMINE
M…………………………………………………………………………………………. né(e) le [_____][_____][__________]
Taille : …………………………………………….. Poids : ……………………………………………………………………………………
Demeurant :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de contre-indication médicale à la pratique et à
l’enseignement des activités de la forme (endurance cardio-vasculaire, gymnastique, en tant
qu’activité individuelle et collective).
Observations éventuelles :
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................
Fait à : ………………………………………………………………. le………………………………………………………………………….
Signature et cachet du médecin
2
QUESTIONNAIRE A REMPLIR ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D’INSCRIPTION
Joindre les pièces justificatives
1 -VOTRE SITUATION AU REGARD DE L’EMPLOI

Salarié(e) :
 OUI
 NON
Si OUI :
 Votre emploi : _____________________________________________
 Votre employeur : _________________________________________________________________
TYPE DE CONTRAT :
•
CDI :
 OUI
 NON
•
CDD :
 OUI
 NON
Depuis le : _________________________ jusqu’au : _________________________

Demandeur d’emploi :
 OUI
 NON
 Inscrit (e) à Pole emploi
 OUI
 NON
 OUI
 NON
 si oui : lieu et téléphone de votre Pole emploi :
________________________________________________________
 N° ASSEDIC : ________________________

Percevez-vous le R.S.A. ? :

Autre situation (scolaire, étudiant, sans activité, bénévole …) : ________________________________

Bénéficiez-vous d’une prise en charge de formation :
 OUI
 NON
Par quel organisme : __________________________________________________________________

Si vous avez moins de 26 ans, adresse et téléphone de votre mission locale :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3
2 – VOS ETUDES ET VOS DIPLOMES
 Poursuivez – vous toujours des études ? :
 OUI
 NON
 Si OUI, à quel niveau ? : ___________________________________________________________
 Si NON, depuis quelle date avez-vous arrêté ? : _____________________________________
 Dernière classe fréquentée : ________________________________________________________
 Dernier Diplôme obtenu :
 C.A.P.
 B.E.P.
 BAC
 DEUG
 LICENCE
 AUTRES – Précisez : ____________________________________
 Avez-vous suivi d’autres formations ?
 OUI
 NON
Si OUI, précisez : _____________________________________________________________________
 DIPLÔMES JEUNESSE ET SPORTS
 BAFA
 BAFD
 BAPAAT : lequel __________________________
 TRONC COMMUN
 BEES : option ____________________________  AUTRES :
_______________________________________
 DIPLÔMES FEDERAUX
Discipline : _______________________________
 Arbitre
 Animateur
 Initiateur
 Moniteur
 Entraîneur
Fait à __________________________________Le ___________________________
4
 AUTRES : _____
VOS EXPERIENCES ANTERIEURES
ET VOS MOTIVATIONS
Le candidat portera ses expériences d’animation et développera ses motivations pour rentrer
en formation
5
PROJET PROFESSIONNEL
Le candidat exposera son futur projet professionnel
6
Les pièces à joindre au dossier :
Ne rien cocher ; réservé à l’administration
1.  la demande d’inscription
2.
 une photocopie recto / verso de la carte nationale d’identité ou du passeport
3.
 1 photo + 1 photo à coller sur la demande d’inscription
4.
 le questionnaire joint dûment complété accompagné des pièces demandées
5.
 2 enveloppes format 16 x 23 autocollantes + 1 enveloppe format A4, libellées à votre nom,
prénom et adresse, un carnet de 10 timbres.
6.
 un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l’enseignement de la discipline
sportive pratiquée par le candidat (daté de moins de trois mois) et établi impérativement sur le
formulaire ci-joint
7.
 photocopie de l’Attestation de Formation aux Premiers Secours (AFPS) ou Prévention et Secours
Civiques niveau 1 (PSC1) : OBLIGATOIRE (si non titulaire nous contacter dès que possible)
8.
 une copie des diplômes fédéraux éventuels (Fédération Multisports ou Uni sport)
9.
 Un chèque de participation aux frais de formation de 50 € (assurance et licence)
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PROGRAMME FORMATION CQP ALS Option AGEE (30)
Objectif
Préparer le diplôme CQP ALS inscrit au RNCP.
A l’issue de la formation, une attestation de formation sera délivrée par l’EMSAT.
Un diplôme délivré par la CPNEF Sport sera délivré à chaque stagiaire.
Niveau de connaissances préalables nécessaire
Afin de suivre au mieux l’action de formation et obtenir la ou les qualifications auxquelles
elle prépare, le stagiaire est informé qu’il est nécessaire de posséder, avant l’entrée en
formation, le niveau de connaissance suivant
- AFPS ou PSC1
- une attestation de 140 heures de pratique sportive correspondant à un niveau technique.
Tests de sélection
 Un entretien individuel permettant d’évaluer la motivation du candidat.
 être capable de suivre un cours collectif de STEP et de LIA en reproduisant les
éléments techniques en fonction d’indications verbales ou gestuelles données.
Programme détaillé
Les contenus du CQP ALS traiteront 8 thématiques
- les publics : analyse enfants, adolescents, adultes, personnes âgées.
- la structure : organisation générale du sport et des sciences réglementaires
- le projet : méthodologie de projet et projet professionnel
- l’animation : pédagogie traitement didactique des activités
- la sécurité : organisation des aspects préventifs et gestion accidentologie
- la technique sportive
- les connaissances associées : anatomie, physiologie, psychopédagogie
Date et durée de la formation
140 heures en centre et 55 heures en entreprise
A Nîmes
Du 13 au 17 Avril 2015
Du 20 au 24 Avril 2015
Du 14 au 15 Mai 2015
Du 21 au 22 Mai 2015
Du 4 au 5 Juin 2015
Du 11 au 12 Juin 2015
Du 18 au 19 Juin 2015
Certification le 25 et 26 Juin 2015
EMSAT
2 Bis rue de l’Hurth - 66700 ARGELES SUR MER
Tél. : 04.68.81.90.83 - @ : [email protected]
Organisation de l’action de formation
Sélection le 3 Avril 2015 à Nîmes (30)
La formation est organisée pour un effectif de 20 stagiaires.
Les conditions générales dans lesquelles la formation est dispensée, notamment les moyens
pédagogiques et techniques, les modalités de contrôle de connaissances (salle de cours,
vidéoprojecteur, salle de gymnastique, salle multisports).
Epreuve de certifications UC1 (dossier support)
Epreuve certificatives UC2 –UC3 passage pédagogique (préparation de séance, entretien)
EMSAT
2 Bis rue de l’Hurth - 66700 ARGELES SUR MER
Tél. : 04.68.81.90.83 - @ : [email protected]