Canyonisme

LE PREFET DE LA REUNION
Direction de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale de La Réunion
Demande de délivrance du diplôme d’Etat de la Jeunesse,
de l’Education Populaire et du Sport (DEJEPS)
spécialité perfectionnement sportif, mention « canyonisme »
Je soussigné(e) (NOM) :…………………………………Prénom(s)…………………………..
Epouse :…………………………………………………...Sexe :………………………………
Date de naissance :………………………………………..Lieu de naissance :………………...
Adresse : ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Code postal :…………………..
Ville :…………………………...
 : ……………………………
GSM :………………………….
Courriel :………………………………………………………………………………………...
Nationalité :…………………...
 Titulaire du BEES du 1er degré, option escalade délivré après le 01/01/1997 ou
 Titulaire du BEES du 1er degré, option spéléologie délivré après le 01/01/1997 ou
 Titulaire du diplôme d’aspirant guide du brevet d’Etat d’alpinisme avec attestation de stage «canyon» délivré
jusqu’au 01/07/2013 ou
 Titulaire du diplôme de guide de haute montagne du brevet d’Etat d’alpinisme délivré entre le 01/01/1997 et le
01/07/2013 ou
 Titulaire du diplôme d’accompagnateur en moyenne montagne option « moyenne montage tropicale » du
brevet d’Etat d’alpinisme avec CQC « encadrement du canyon en milieu tropical » ou
 Titulaire de l’attestation de qualification et d’aptitude à l’enseignement du canyon
sollicite de la Directrice de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale de La Réunion,
la délivrance du DEJEPS, spécialité « perfectionnement sportif », mention « canyonisme » au
titre de l’article 11 de l’arrêté du 26 mai 2010 modifié.
Fait à :……………………………….le :…………………………….
Signature du candidat :
PIECES A FOURNIR
□ Photocopie recto-verso de la carte nationale d’identité ou du passeport
□ Photocopie d’un des diplômes ci-dessus mentionnés
□ Attestation d’expérience de 300 heures d’encadrement sportif et de 150 heures d’actions de
formation au cours des 3 dernières années. Ces expériences sont attestées par le directeur technique
national du canoë-kayak, le directeur technique national de la montage et de l’escalade, le directeur
technique national de la spéléologie, le président des guides professionnels de canoë-kayak, le
président du Syndicat national des professionnels de l’escalade et du canyon, le président du syndicat
national des professionnels de la spéléologie et du canyon, le président du Syndicat national des
accompagnateurs en montagne ou le président du Syndicat national des guides de haute
montagne.(utiliser le modèle joint, fournir l’original de l’attestation)
Direction de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale de La Réunion
14 allée des saphirs – 97487 Saint Denis Cedex – Tel : 0262 20 96 40 – Fax : 0262 20 96 41
Courriel : [email protected] – site internet : http://www.ddjs-reunon.jeunesse-sports.gouv.fr
ATTESTATION D’EXPERIENCE PROFESSIONNELLE OU BENEVOLE
Je soussigné(e) (nom du responsable) Mme ou Mr :…………………………………………..
Nom de organisme :……………………………………………………………………………
Statut ou qualité:……………………………………………………………………………….
Certifie que Mme ou Mr (nom du candidat) :…………………………………………………
Né(e) le :……………………………………….à :……………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………………
Code postal :…………………………………..Ville :………………………………………….
Intitulé du diplôme :……………………………………………………………………………..
N° du diplôme :…………………………………date d’obtention :…………………………….
-
A une expérience de 300 heures d’encadrement sportif au cours des 3 dernières
années
A une expérience de 150 heures d’actions de formation au cours des 3 dernières
années
Nom de l’organisme :…………………………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………….
Code postal:……………………………………Ville :…………………………………………
 :……………………………………………..GSM :………………………………………...
Fait à :………………………………………….le :…………………………………………….
Cachet de l’organisme :
Signature du responsable :
N.B. : les faits de faux et usages de faux sont prévus et réprimés
par les articles 441-1 et suivants du code pénal