Permis Bateau Bretagne

permis
bateau
bretagne
26 rue des Planches
35000 Rennes
02 99 22 42 35
[email protected]
Autorisation parentale
pour tout(e) candidat(e) mineur(e)
(*) Tous les champs doivent être complétés
(*) Je soussigné Mr / Mme
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal : Email (écrire très lisiblement) :
Ville
Tél. Mobile :
Certifie par la présente, autoriser mon fils / ma fille / (rayer les mentions inutiles)
Nom : Né(e) le :
à
Code Postal : Ville
Demeurant même adresse,
Autre adresse :
Code postal : Prénom :
Ville
Tél. Mobile :
à s’inscrire à une session de formation au permis bateau, option côtière / Eaux intérieures /
Hauturière, (rayer les mentions inutiles) auprès de
PERMIS-BATEAU--BRETAGNE
Établissement de formation agréé n°035020 /2009
26 rue des Planches
35000 - RENNES
Je l’autorise également à s’inscrire et à se présenter à l’examen organisé par
la Direction des Affaires maritimes du département d’Ille-et-Vilaine (DDTM 35).
J’ai bien noté que les convocations de l’administration sont envoyées par email à
l’établissement de formation qui les transmet par le même moyen au candidat et au parent
tuteur.
Le parent tuteur et le candidat mineur doivent en accuser réception. Le parent tuteur doit
s’assurer que le candidat assiste aux formations en salle et en mer, pratique assidûment la
formation e-learning sur le site Internet et répond aux convocations qui lui sont envoyées.
Pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à
Date :
Signature (précédée de la mention, «Lu et approuvé, bon pour accord»)
Joindre une copie de pièce d’identité.