PAPYRUS » Soins Continus Site Victor Horta

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE BRUGMANN
UNIVERSITAIR VERPLEGINGSCENTRUM BRUGMANN
ULB
VUB
« PAPYRUS » Soins Continus
Site Victor Horta
UNITÉ DE SOINS CONTINUS
ET PALLIATIFS
Cher(e)s Collègues,
Secrétariat
Tél. : 32-2-477.23.46
Fax : 32-2-477.34.95
E-Mail : [email protected]
Chef de Clinique
Dr. Michèle RAUÏS-MORRET
Tél. : 32-2-477.35.23
E-Mail : michele.rauï[email protected]
Infirmière en chef
Mme Nathalie PHILIPPUS
Tél : 32-2-477.34.86
E-Mail : [email protected]
Assistante Sociale
Mme Céline GRIMBERGHS
Tél : 32-2-477.26.99
Fax : 32-2-477.22.39
E-Mail : cé[email protected]
Concernant les admissions, pourriez vous envoyer les demandes sur
l’adresse e-mail du service ([email protected]) ou par fax au 02/477.22.39.
Après examen du dossier, l’assistante sociale vous informera de l’acceptation
ou non du dossier par téléphone/fax.
Pour tout autre renseignement relatif aux demandes d’admission
en cours, veuillez vous adresser uniquement au service social au
02/477.26.99.
Si au cours de la demande, il y a un changement de projet ou une
dégradation de l’état de santé du futur transféré, pourriez vous en informer le
service social.
En vous remerciant pour votre collaboration, veuillez agréer,
cher(e)s collègues, l’expression de mes sentiments les meilleurs.
C. GRIMBERGHS
Assistante Sociale
Centre Hospitalier Universitaire Brugmann
Universitair Verplegingscentrum Brugmann
ASSOCIATION HOSPITALIERE DE BRUXELLES
ET DE SCHAERBEEK
Association de droit public régie par la loi du 8 juillet 1976
ZIEKENHUISVERENIGING VAN BRUSSEL
EN SCHAARBEEK
Publiekrechterlijke Vereniging onderworpen aan de wet van 8 juli 1976
Place A. Van Gehuchten 4
1020 Bruxelles
iris
A. Van Gehuchtenplein 4
1020 Brussel
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RAPPORT D’ADMISSION
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Nom / Prénom:………………………………………………………..
Date de naissance:…………………………………………………..
Etiquette :
Sexe : M - F
Langue / Nationalité : …………………………………………….
Mutuelle :………………………………………………………………..
CT1/CT2 : …………………………………..
Assurance :  OUI  NON
Dossier CPAS : ……………………………………………………..
Type de chambre souhaitée :  Commune
Le patient réside :
 Seule
 Domicile seul
 Domicile avec tiers
 MR/MRS
 Autre
Le souhait d’un séjour à l’Unité émane :
 du patient
 de la famille
 du médecin
 autre
NOM DU TRAVAILLEUR SOCIAL :………………………………………............….... TEL :
……………………..…..
PERSONNES REFERENTES A CONTACTER *
Nom / Prénom
Lien
Tél / GSM
SOIGNANTS REFERENTS A CONTACTER
Nom / Prénom
Tél / GSM
!!!! Médecin Hospitalier
Médecin Généraliste
* Une visite de la famille est souhaitée / un contact est prévu avant l’admission du (de la) patient(e)
1
INFORMATIONS MEDICALES
Données au patient
Données à la famille
Du Diagnostic
Du Pronostic
Du Transfert vers l’Unité « Papyrus »
MALADIE et PROBLEMES ACTUELS
Affection oncologique
( anatomopathologie, stade, traitements reçus,.. )
Affection non oncologique
Fracture récente 
Antécédents médico-chirurgicaux
DOULEUR
Localisation : ……………………………………………… Intensité : …………………………………………………
DEMANDES SPECIFIQUES*
 Non acharnement thérapeutique
 Demande anticipée de non acharnement ou  d’euthanasie
 Demande d’euthanasie  Orale  Ecrite Actée le ………………..Deuxième avis fait le …………...........
*si documents écrits, joindre au dossier médical
MRSA :
OUI / NON
ASSUETUDE :


Clostridium :
OUI / NON

Alcool
Tabac
Médicaments
Autre :
TRAITEMENT MEDICAL
Perfusion : OUI / NON
Périphérique 
Centrale 
PAC 
2
INFORMATIONS INFIRMIERES
ALIMENTATION



Satisfaisante, orale
Liquides uniquement
Inexistante depuis :

Artificielle : entérale
Artificielle : parentérale

DEGRE D’AUTONOMIE

Se mobilise seul

Avec aide

Alitement fréquent

Alitement continu

Colostomie depuis le :
Ascite
Incontinence urinaire
Rétention urinaire
Sonde urinaire placée le :
Cystocath placé le :
Hématurie
PEAU ET MUQUEUSES

Escarres : Localisation :
Traitement :

Plaies
: Localisation :
Traitement :
SYSTEME URO – DIGESTIF








Anorexie:
Nausées / Vomissements
Troubles de la déglutition
Gastrostomie depuis le :
Constipation
Diarrhée
Incontinence fécale
Occlusion /subocclusion






RESPIRATION



Dyspnée : d’effort  de repos 
Encombrement
Epanchement pleural


Oxygène intermittent / continu
Trachéotomie placée le :
NEUROPSY








Anxiété
Dépression
Affection psychiatrique
Insomnie
Somnolence
Confusion
Agitation
Convulsions








Fausses déglutitions
Coma
Démence
Hémiplégie
Paraplégie
Tétraplégie
Aphasie
Troubles de l’équilibre
3