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Guide de bonnes pratiques en
chirurgie sénologique
Pierre Lèguevaque
CHU Rangueil
Toulouse
Intérêt de la démarche qualité:
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L’amélioration de la qualité des pratiques
professionnelles est devenue nécessaire
Les radiologues ont déjà initié cette démarche avec
en particulier le contrôle de la qualité en
mammographie rendu obligatoire par l’organisation
du dépistage du cancer du sein
Les anatomocytopathologistes ont effectué une
démarche similaire dans le cadre de l’AFAQAP
La conception des essais cliniques contrôlés en
cancérologie comporte une assurance de la qualité
en imagerie, en histologie, en radiothérapie, en
oncologie médicale …. Et le chirurgien ???
La démarche qualité:
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Certains pays européens et nord -américains travaillent à
améliorer la qualité des pratiques chirurgicales et ont
édité des recommandations professionnelles ou
guidelines
L'expérience la plus significative est celle du Royaume –
Uni:
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Quality Assurance Guidelines for Surgeons in Breast Cancer
Screening
Royal College of Surgeons et la British Association of Surgical
Oncology (BASO)
Définir des critères de qualité de la chirurgie mammaire en
aval du programme national de dépistage (NHSBSP)
Des évaluations de l'application de ces recommandations
professionnelles ont été réalisées et publiées
Recommandations de bonnes pratiques chirurgicales en
sénologie Inca . Mai 2013.
Le paradoxe chirurgical…
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Le chirurgien doit poursuivre en permanence deux
objectifs parfois opposés :
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l’efficacité carcinologique
et la préservation cosmétique et fonctionnelle
Pour les atteindre, il doit avoir bénéficié d’une
formation générale de chirurgie mammaire
incluant les techniques de reconstruction
et d’un enseignement orienté sur la chirurgie des
lésions infracliniques et la chirurgie plastique
Bonnes pratiques chirurgicales:
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Avant l’intervention
Pendant l’intervention
Après l’intervention..
Les bonnes pratiques avant l’intervention:
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Interrogatoire exhaustif
Examen sénologique et gynécologique
Microbiopsie première en présence d’un nodule
Macrobiopsie stéréotaxique en présence de MCA
Mammographie et échographie mammaire systématiques avant
chirurgie quelque soit la densité mammaire
IRM si indication retenue:
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Densité Birads IV
Femme jeune
Carcinome lobulaire ACR6
Doute sur multifocalité
Cancer sur prothèse
Toujours prouver la multifocalité au plan histologique ou justifier sur
l’étendue des lésions in situ avant de proposer un traitement radical
Discussion collégiale préopératoire: radiologues , oncologues
médicaux, anapath, radiothérapeutes, médecin nucléaire
Les bonnes pratiques avant l’intervention:
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Indications de traitement conservateur:
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Adéquation du volume tumoral avec le volume mammaire
initial
Volume mammaire restant ( Oncoplastie)
Balance bénéfice risque par rapport aux traitements néoadjuvants chimiothérapiques ou hormonothérapiques
Indications de traitement néo-adjuvants:
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Indication collégiale en RCP obligatoire
Conservation mammaire
Tumeurs localements avancés
Sein inflammatoire
Envahissement axillaire majeur
PEV1
Les bonnes pratiques avant l’intervention:
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Schéma explicatif de l’intervention
Localisation de la tumeur : voie d’abord et technique
du ganglion sentinelle ou du curage axillaire avec
leurs risques respectifs
Défaut de détection du GS doit être évoqué et la
nécessité d’un curage lors de la même intervention
doivent être évoqués
Dessin de la localisation tumorale
Photo en cas de tumeur localement avancé ou de
traitement néo-adjuvant
Les bonnes pratiques durant l’intervention:
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L’examen extemporané:
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Doit être prévu en prévenant le centre d’anapath
Doit être déconseillé lorsque la tumeur est < à 1 cm et
interdit si elle mesure moins de 5mm
Est déconseillée dans les lésions sans traduction
macroscopique ( MCA)
Est déconseillée dans les lésions d’architecture papillaire
Incision:
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Peut être décalée par rapport à la tumeur si elle est
profonde
Doit toujours être en regard avec une navette cutanée si
la lésion est superficielle (capiton) ou avec infiltration
cutanée ( T4b)
Doit avoir été décrite dès la consultation initiale
Les bonnes pratiques durant l’intervention:
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Préparation des pièces:
Envoyé à l’état frais
 Non ouvertes , non fragmentées, toutes orientées
 Si les recoupes sont envoyées à part elles doivent toutes
être orientées ( peintes à l’encre de chine)
 Avec une fiche de renseignement clinique et la
topographie du ou des prélèvements
 Avec la radiographie
du prélèvement pour les MCA
 En cas de mastectomie
toujours préciser l’orientation
( fil sur midi)
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Traitement chirurgical conservateur:
Recoupes
Péritumorales
Ganglion
sentinelle
Tumorectomie
ou
Segmentectomie
Analyse des
berges de résection
Encrage
Face
anti tumorale
Bonnes pratiques durant l’intervention:
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Clipper le lit tumoral systématiquement
Combler le lit d’exérèse:
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Lambeaux glandulaires de rotation
Oncoplastie mineure ou majeure
Diminuer les taux de lymphocèle et d’infection
Laver la loge d’exérèse: à visée antibactérienne et
carcinologique
Détection du ganglion sentinelle avant la
tumorectomie
Incision du GS a l’aplomb de la détection percutanée
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Minimiser la dissection axillaire
Diminuer la morbidité du GS
3 types de Mastectomies:
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Mastectomie radicale modifiée :
avec CA de Patey
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Mastectomie avec conservation de
l’étui cutané : Skin Sparing
Mastectomy SSM
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Mastectomie avec conservation de la
PAM: Nipple Sparing Mastectomy
NSM
Mastectomies
Patey
SSM
NSM
Le Dilemne des Mastectomies:
CARCINOLOGIQUE
Patey
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Navette cutanée
Traitement standard
Curage axillaire
Reconstruction plus
délicate
ESTHETIQUE
SSM et NSM
• Conservation du sillon
systématique
• Conservation de l’étui cutané:
Plan des crêtes de Duret
Derme épais
Résidu glandulaire < 3%
Indications:
 Patey:
 CCI > 3cm ou N+
 Ou inadéquation Volume tumoral et Volume mammaire
(Indications chimio ou RT)
 SSM:
 CCIS multifocal-centrique ou étendu
 Avec ou sans Reconstruction mammaire immédiate
 Petite tumeur infiltrante profonde
 Seins < Bonnet C et avec peu de ptose
 Récidive locale dans un sein irradié
 Mastectomies prophylactiques: MCD: BRCa 1 et 2
 NSM:
 Idem SSM avec extempo rétroaréolaire négative
Bonnes pratiques durant l’intervention: la
mastectomie et le curage axillaire
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Seules recommandations éditées par l’HAS ( 09/10):
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Le traitement conservateur doit être envisagé en premier
lieu s’il est réalisable
La reconstruction ne doit être proposée que 6 à 8 mois
après la radiothérapie ou la chimiothérapie
La reconstruction ne peut être envisagée qu’en l’absence
de traitement complémentaire ou adjuvant
Le curage axillaire
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Doit comporter au moins 6 ganglions axillaires
Doit préserver les nerfs du grand dorsal, du grand dentelé
et les pédicules vasculaires correspondant
Doit être associé à m’exploration tactile de toute la région
axillaire
Les Bonnes pratiques après l’intervention:
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La prévention de la morbidité:
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La consultation d’annonce:
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Kinésithérapie précoce
Encadrement psychologique
Sport et cancer
Effectuée par le chirurgien ayant pratiqué l’intervention
Ayant assisté à la RCP décisionelle
Associé à la délivrance d’un projet personnalisé de soins
Double consultation d’annonce en cas de traitements
adjuvants
Le lien avec le médecin traitant et la gynécologue
La surveillance et le traitement des complications
Conclusion:
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Décisions délicates collégiales
Bilan radiologique et anapath exhaustifs
Fuir la prestation de service et être le pivot central
du traitement et de sa mise en place
Technique rigoureuse, reproductible et
uniformisation des pratiques par le réseau et la
formation des chefs de cliniques et des internes
Communication large et information complète sur la
morbidité des traitements.