techniques d`immobilisation des membres aux urgences

TECHNIQUES D’IMMOBILISATION DES
MEMBRES AUX URGENCES
Adrien JACQUOT
Centre Chirurgical Emile Gallé
Service de Chirurgie Orthopédique et traumatologique
22 Mars 2012
LEGISLATION
• Décret de compétence infirmier 2004
- article R 4511-7 : L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes
suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence,
est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application
d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et
signé par un médecin :
- Pose de bandages de contention
- Ablation des dispositifs d'immobilisation et de
contention
LEGISLATION
• Code de la santé publique:
- article R 4511-9 : L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur
prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les
actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout
moment :
- Pose de dispositifs d'immobilisation
NB : pas de distinction entre attelle et circulaire…
LEGISLATION
• Code de la santé publique:
- article R 4511-10 : L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en œuvre par le
médecin des techniques suivantes :
- Pose de systèmes d'immobilisation après réduction
- article R 4311-5 : Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit
les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le
confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son
information et celle de son entourage
- Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un
dispositif d'immobilisation ou de contention
PLAN
•
Objectifs:
• Connaître les différents modes d’immobilisation
• Panorama… non exhaustif !
• Mise en place d’une immobilisation : grands principes
• Surveillance
• Conseil au patient
• Ablation
•
Ce que nous n’aborderons pas… les indications !
Pourquoi immobiliser?
•
En urgence, pris en charge primaire (préventif, antalgique)
•
Une fois un diagnostic posé :
• Consolidation d’un os fracturé
• A visée antalgique
• Cicatrisation ligamentaire, tendineuse, nerveuse ou cutanée
Quand immobiliser ?
•
Sur les lieux de l’accident (transport, attente)
•
A l’hôpital :
• Immobilisation seule, et d’emblée
• Immobilisation après réduction (fracture, luxation)
• Immobilisation d’attente
• Immobilisation en complément d’un geste chirurgical
TYPES D’APPAREILLAGES
•
Dispositifs temporaires (urgence)
•
Echarpes, bandages, strapping
•
Orthèses amovibles rigide
•
•
•
Commerce
•
Thermoformables
Attelle rigide :
•
attelle plâtrée postérieure
•
Attelle en résine
Immobilisation rigide, circulaire
TYPES D’APPAREILLAGES
• Dispositifs temporaires
• Immobilisation en urgence (lieux de l’accident)
• Temporaires, jusqu’à prise en charge diagnostique et thérapeutique
• Toutes sortes :
• Modelables, à velcro
• Gonflables
• À dépression
• De traction
TYPES D’APPAREILLAGES
•
Echarpes, bandages, strappings…
• De toutes sortes, applicable à toutes les régions anatomiques
• Pour certaines indications
• Avantages : immobilisation relative, limite la raideur
•
Quelques exemples classiques :
• Syndactylie (doigts, orteils)
• Strapping de cheville
• Echarpe simple
• Echarpe contre-écharpe
ou bandage coude au corps
TYPES D’APPAREILLAGES
• Orthèses amovibles rigides
• Comme son nom l’indique : rigides…. mais amovibles
• Maintien une position donnée
• Mais ablation possible pour : soins locaux, kiné, toilette…
• Immobilisation « en ville » (médecin généraliste) en attendant mieux
•
Quelques exemples :
• Orthèse de poignet
• Attelle de cheville (Air-Cast)
• Attelle d’extension de genou (Zimmer)
TYPES D’APPAREILLAGES - Amovibles
TYPES D’APPAREILLAGES
•
Attelle rigides :
•
Principe - Réalisation (cf.)
•
Deux types :
• Attelle plâtrée postérieure classique
• Attelle en résine
•
Avantages :
• Adaptation parfaite à l’anatomie (« sur-mesure »)
• Stricte
• Non –circulaire : espace de développement pour œdème
• Surveillance plaie, état cutané, masses musculaires
•
Inconvénients :
• Immobilisation imparfaite
• Résistance moindre
• Observance du patient
TYPES D’APPAREILLAGES
•
Immobilisations rigides circulaires :
•
•
•
Bien distinguer :
•
Immobilisation simple, non contrainte (souvent en résine)
•
Maintien d’une réduction : plâtre moulé (nécessairement en plâtre)
Avantages :
•
Immobilisation stricte, résistante
•
Pas de problème d’observance
•
Application chez l’enfant : plâtre moulé
Inconvénients :
•
Risque de compression
•
Pas de surveillance de ce qui se passe en dessous
PAS EN URGENCE apres traumatisme ou chirurgie : APP d’abord
Exception : l’enfant (mais surveillance +++)
TYPES D’APPAREILLAGES
1 - Gantelet
2 - Antébrachio-palmaire (manchette)
3 - Brachio-antébrachio-palmaire
4 – Brachio-antébrachial (coudière)
1 - Botte
2 - Cruro-pédieux
3 - Cruro-jambier
4 – Exemple de Sarmiento
TYPES DE PRODUIT
• LE PLATRE
• LES RESINES
• LE THERMOFORMABLE
LE PLATRE
Minéral naturel = Le Gypse
Calciné, il libère son eau et
donne le « plâtre de Paris »
« Gypso-thérapie »
Carrières de gypse
LE PLATRE
• Donc pour lui rendre ses propriétés de matière solide…
• Trempage dans une eau à 23°
Pourquoi ?
Réaction exothermique de 15°
23 + 15 = 38° (Cqfd)
• Si > ? Brulures…
LE PLATRE
• Temps de séchage
• Rigidité obtenue après 10 à 15 minutes
• Séchage complet : 24-72h
•
Varie en fonction :
• Type de plâtre
• Épaisseur
• Température de l’eau
• Température ambiante
• …
BANDES DE PLATRE
En sachet de 2
3m x 5, 10, 15, 20, 30, 60cm de large
Prise rapide, ultra-rapide
NB : existe sous forme d’attelles pré-confectionnées
LA RESINE
• Support enduit d’une résine de polyuréthane
• (Polymérisation par apport d’eau)
2 types de support :
• la fibre de verre
• le polyester
NB: dynacast prélude = résine préconfectionnée
LA RESINE
• Mêmes principes que pour le plâtre
• Trempage dans l’eau tiède
• Solidité primaire en 10 à 15 minutes
• Temps de séchage variable
•
Particularités :
• Moulage moins précis
• Résistance ++
• Peut être mouillée mais… le jersey et le coton non
• (« cotons » spéciaux…)
BANDE DE RESINE
Sachet avec bande unique
Date de péremption (1 à 3 ans)
3,6m x 5, 7.6, 10, 12.6 cm
En pratique, la mise en place
• Les étapes :
• Installation du patient
• Jersey
• Coton (sauf plâtre moulé)
• Trempage, essorage
• Application, Modelag
• Lissage, finition
• Séchage
En pratique, la mise en place
•
Installation: position confortable,
non douloureuse, patient capable de maintenir
le temps de la confection
•
Jersey : prévoir plus long que la zone
d’immobilisation (pour pouvoir replier)
•
Coton : ni trop peu (sinon ne protège pas les saillies osseuses), ni
trop (sinon laisse un espace de mobilité)
•
Application : en quantité suffisante
• Soit bande de plâtre postérieure (attelle)
• Soit enroulement circulaire, sans serrer
•
Modelage : rend l’immobilisation anatomique,
confortable…et supportable !
•
Si attelle : bande velpeau pour terminer
En pratique, la mise en place
• Positions d’immobilisation
• Position de fonction :
• Epaule : coude au corps
• Coude : 90°, PS neutre
• Poignet : extension 45° (AMP flexion 90°)
• Genou : flexion 10-20°
• Cheville : 90°
• Mais pas toujours adaptées (fracture…)
Se référer à la prescription médicale ++
En pratique, la mise en place
• Zones à laisser libres :
• En distal :
• Extrémités toujours visibles : surveillance, mobilisation ++
• AMP libres (sauf exception)
• En proximal : variable selon le type
• Botte : sous la tête de la fibula (2 TV environ) : évite
compression SPE, permet flexion genou
• Manchette : laisser libre la flexion du coude
Conseils aux « immobilisés »
Information systématique donnée
à tout patient immobilisé :
•Orale (médecin, IDE)
•Écrite
A adapter ++ :
•Au patient
•Au type d’immobilisation
Conseils aux « immobilisés »
Conseils aux « immobilisés »
Patient surtout informé de la nécessité de
RECONSULTER EN URGENCE AU MOINDRE DOUTE +++
LA SURVEILLANCE
CLINIQUE
DOULEUR, diffuse ou localisée, sensation de compression
SENSIBILITE des extrémités
CHALEUR, COULEUR et MOBILITE des extrémités
ODEUR
ASPECT de l’immobilisation
Consultations de contrôle répétées
Au moindre doute
ABLATION DU PLATRE +++
On enlève tout, et on vérifie !
LES COMPLICATIONS
•
Syndrome de compression
•
Déplacements secondaires
•
Complications cutanées :
• Escarres
• Complication cicatricielles
•
Complications thromboemboliques (HBPM)
•
Raideur
•
Syndrome douloureux régional complexe
Algodystrophie
L’ABLATION D’UN CIRCULAIRE
•
Découpe à la scie oscillante
•
Ne coupe pas, mais peut brûler !
•
La scie pénètre tangentiellement à la peau pour limiter les risques de blessure
•
Elle est ressortie à chaque progression
•
2 traits de scie de chaque côté en évitant les saillies osseuses
•
Utiliser une réglette de protection
•
Puis pour découper le coton et le jersey, aux ciseaux mousse
Fenêtrage et bi-valvage
•
Fenêtrage : permet la surveillance d’une zone à risque
• Plaie, cicatrice
• Zone de souffrance cutanée
• Lambeau de couverture
•
Prévoir en regard une zone rembourrée (compresses) et couper à la scie en
biseau interne la zone surélevée
• Garder le couvercle
• Couper le jersey et le fixer aux bords du plâtre (avec de l’elasto)
• Couvercle fixé par bande velpeau ou Méfix
Fenêtrage et bi-valvage
•
Bi-valvage :
• Ouverture longitudinale du plâtre x2
• On obtient une coque postérieure et une coque antérieure
• Fixation du jersey aux rebord avec Elasto
• Remise en place des 2 coques : maintenues par bande Velpeau
• Possibilité de ne garder que la coque postérieure : attelle
Perte de rigidité
Mais permet surveillance régulière (alternative à l’attelle)
CONCLUSION
•
Immobilisations des membres : domaine très vaste
• Type
• Indications
• Adulte/enfant
• Pratiques
•
Dans le cadre de l’urgence :
• Immobilisation temporaires pour prise en charge primaire
• Immobilisations amovibles
• Attelles rigides
En pratique aux urgences : ATTELLE PLATREE ++
CONCLUSION
•
A RETENIR :
• Qualité de réalisation ++ (évite les compression, douleurs…)
• Coton
• Position d’immobilisation : décision médicale
• Zones à laisser libres
• Moulage
• Epaisseur
Regarder faire… puis pratiquer ++
• CONSIGNES à donner au patient +++
• Surveillance, signes d’alarme
• Au moindre doute : ABLATION DE L’IMMOBILISATION