politique Qualité Gestion des risques

CENTRE HOSPITALIER CHARLES PERRENS
Politique Qualité Gestion
des Risques
Intégrer la Qualité et la Gestion des Risques
dans les pratiques professionnelles
Centre Hospitalier Charles Perrens
[septembre 2011]
Ce document présente les orientations stratégiques de la politique Qualité Gestion des Risques du
CHCP . Il sera intégré au futur projet d’établissement 2012-2017. Il établit le lien avec le Programme
de l’Amélioration de la qualité et de la Sécurité des Soins 2011-2015.
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Introduction
La politique Qualité Gestion des Risques a été définie dans l’actuel projet d’établissement
qui a été approuvé par le directeur de l’ARH en juin 2006. Etant établi pour une durée de 5
ans, il couvre la période juin 2006 à juin 2011. Une prorogation approuvée dans le cadre de
la revue du Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens le maintient en vigueur jusqu’en
mars 2012. La démarche d’élaboration du nouveau projet d’établissement 2012-2017 a été
lancée.
Les orientations de la politique Qualité Gestion des Risques définies ci-après s’intègreront
dans ce nouveau projet d’établissement. La promotion d’une politique de développement
durable constitue l’une de ces orientations.
Les orientations du projet médical 2012-2017 s’inscrivent dans cette démarche
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins avec nos partenaires
internes (coopération administrative et logistique, accès aux soins et l’aide aux familles, les
soins aux plus démunis, regroupement des structures de soins extra-hospitalières sur la CUB
pour l’HAD et les CMP…) et externes (coopération médico-sociale, avec la médecine de ville,
coopération universitaire).
Le nouveau projet médical s’appuie sur des orientations qui doivent permettre la promotion
de soins de qualité et la poursuite d’un processus continu d’évaluation de la qualité du
service médical rendu aux patients. Ainsi l’informatisation du dossier patient constitue une
orientation forte du projet médical.
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I . Organisation retenue
Conformément aux décrets n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission médicale
d’établissement, n° 2010-449 du 30 avril 2010 relatif à la commission des soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques, n° 2010-436 du 30 avril 2010 relatif au comité technique
d’établissement et au décret relatif à la gestion des risques associés aux soins, le centre
hospitalier Charles Perrens s’est organisé afin de répondre aux objectifs fixés. Ces textes
posent la responsabilité et l’action conjointes du directeur et du président de CME.
II. Acteurs du système de management Qualité Gestion des Risques
Stratégie
Pilotage
Opérationnel
CRUQPC
Directoire
Service Qualité
Gestion Risques
CTE
CSIRMT
CHSCT
Directeur
Président
CME
COPIL
Espace
éthique
Groupe risque
infectieux
Groupe
douleur
Conseil de
surveillance
Groupe
alimentation
nutrition
Cellule IdentitoVigilance
* Intégration de la sous-commission EPP
Commission
Qualité
Certification
Risques et
Qualité *
Référents Qualité
Gestion Risques
et référents EPP
Responsables
domaines de
risques et vigilants
CMDMS
**
Commission Projet
Médical et du Développement
Professionnel Continu
Pilotes des actions
du PAQSS
** Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux stériles
III. Quatre Orientations stratégiques de la politique Qualité et Gestion des Risques
-
Pérenniser la démarche Qualité et Gestion des Risques au-delà des visites de
certification :
• Organiser la Qualité Gestion des Risques de façon pérenne (voir II . Système
de management de la Qualité Gestion des Risques au CHCP)
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• Coordonner le réseau de référents QGR et des référents EPP
• Maîtriser le processus de gestion documentaire
• Former à la démarche qualité et déployer régulièrement des campagnes
d’information
• Développer l’écoute des clients internes et externes
• Recueillir les indicateurs nationaux et locaux
• Etablir un programme global d’audits internes
-
Décloisonner les pôles médicaux, administratifs et logistiques en développant
une démarche clients-fournisseurs :
• Formaliser l’approche processus au CHCP (processus de production des soins,
processus support et processus de management)
• Former les pilotes de processus
• Poursuivre la contractualisation interne permettant la définition d’objectifs et
le suivi d’indicateurs.
-
Mettre en place un management par la qualité au niveau des pôles :
• Implanter une gestion de la qualité et des risques de proximité en renforçant
la démarche de gestion des risques a priori et a posteriori,
• Développer une culture de l’évaluation en déployant les démarches EPP dans
tous les pôles, en les impliquant dans la réalisation des enquêtes et audits.
• Contribuer à la définition d’objectifs Qualité Gestion des Risques dans les
projets de pôles et évaluer leur mise en œuvre (indicateur d’évaluation du système
QGR au niveau polaire)
-
Prendre en compte en les contextualisant les problématiques de santé publique
et de développement durable :
•
Optimiser la prise en charge de la douleur, des troubles nutritionnels
•
Coordonner la mise en
thérapeutique du patient
•
Promouvoir une politique de développement durable selon trois axes
social, environnemental et économique.
œuvre
des
programmes
d’éducation
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IV. Mise en oeuvre
La déclinaison de cette politique est assurée par un Programme d’Amélioration continue
de la Qualité et de la Sécurité des Soins 2011-2015.
Le PAQSS est constitué de 7 axes. Ce programme prend en compte les politiques nationales
et les exigences de la HAS (décisions V2007, Pratiques Exigibles Prioritaires). Il prévoit la mise
en œuvre des actions nécessaires pour répondre aux engagements fixés dans le Contrat
Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens de l’établissement en matière de sécurité des soins et
d’amélioration continue de la qualité. Il rassemble les plans d’actions à mettre en œuvre en
application de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Pour l’ensemble des plans d’actions composant ce programme, un ou des pilote(s) sont
nommés et un délai de réalisation est fixé. Ce programme est assorti d’indicateurs de suivi.
Il est abondé par les actions d’amélioration formulées dans le cadre de l’auto-évaluation.
Une double démarche : descendante et
ascendante
Programme de
l’Amélioration de la Qualité et
de la Sécurité des Soins
2011-2015 (7 axes)
Auto-évaluation ayant
généré des actions
d’amélioration
(obligatoires pour les
cotations C ou D)
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IV . Communication et suivi
Cette politique est soumise aux différentes instances de l’établissement. L’instance
délibérante statue une fois par an sur cette politique. Elle doit être diffusée dans
l’établissement et le sera notamment dans le cadre de la démarche relative à la diffusion du
nouveau projet d’établissement 2012-2017 (journées portes ouvertes).
V. Evaluation
Diverses modalités d’évaluation de cette politique Qualité Gestion des Risques seront
mises en œuvre :
-
Nb de contrats de gestion interne (annexe Qualité Gestion des Risques) signés
dans les pôles cliniques, médico-technique et administratif, leur niveau de
réalisation.
-
Nb de secteurs (logistiques et techniques notamment) engagés dans une
démarche qualité de type ISO.
-
Indicateur de mesure de la culture de sécurité de soins et suivi de son évolution
(score général et scores dimensionnels).
-
Indicateur annuel de l’évaluation du Système de Management Qualité Gestion des
Risques dans les pôles
-
Evaluation de l’atteinte des objectifs et suivi des indicateurs du PAQSS.