COURCHEVEL - Du 14 au 20 AOÛT 2011

Fiche d’inscription
A renvoyer à : VDSPORT - 6 rue Saint Mellon - 95650 Génicourt.
COURCHEVEL - Du 14 au 20 AOÛT 2011
COORDONNEES
Stagiaire :
Nom : ____________________
PHOTO
Sexe :
! Garçon
Prénom : ___________________
! Fille
Né(e) le : ___ / ___ / ___
Age : ________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Code postal : ____________
Ville : _____________________
! Père : Domicile : _________________
! Mère : Domicile : _________________
Mobile : _________________
Mobile : _________________
Pro. : _________________
Pro. : _________________
Email : ______________________________ @ ______________________
(Tous les dossiers sont gérés par emails : confirmation d’inscription, organisation du séjour, lieu de RDV … )
Responsable légal
! Père
! Mère
! Tuteur légal
Nom : ______________________
Prénom : ___________________
Email : ______________________________ @ ______________________
! : ____________________
Personne à contacter pendant le stage en cas d’urgence
Nom : _________________________
Prénom : ______________________
En qualité de : ___________________________
! : __________________________
DOSSIER
Pièces à fournir pour valider l’inscription :
" La fiche d’inscription dûment remplie,
" La fiche sanitaire de liaison (ci-jointe),
" La fiche d’autorisations parentales (ci-jointe),
" Brevet de 50m (délivré gratuitement par le maître-nageur de votre piscine),
" Un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive (daté de moins de 3 mois),
" Une photo d’identité,
" Une attestation d’assurance civile du stagiaire, couvrant sa participation à un stage sportif,
" Le chèque de règlement d’un montant de 550! à l’ordre de « vdsport » SVP.
! Je souhaite recevoir une attestation de paiement (elle vous sera remise le 1er jour du stage).
Fait le : ___ / ___ / 2011
Dossier n° : ___________
! Fiche sanitaire de liaison,
! Photo d’identité,
à ________________
Signatures :
! DOSSIER COMPLET
Cadre réservé à l’association
! Certif. médical,
! Autorisations parentales,
! Assurance
! Brevet 50m
Virginie Dedieu Sport – SIRET 49181926400012
[email protected]
www.swimcool.fr
! Règlement : _______!
AUTORISATIONS PARENTALES
AUTORISATION D’INTERVENTION MEDICALE
En cas d'urgence, les médecins obligés de pratiquer certains actes chirurgicaux, examens, anesthésies, demandent une autorisation écrite des
parents. Si celle-ci fait défaut il leur faut demander l'autorisation au Juge des enfants ou Procureur de la République.
L'attestation ci-dessous est destinée à éviter ces démarches.
Je soussigné(e), le responsable légal, Mr/Mme
NOM/PRENOM : ...........................................................................................................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................................
Code Postal : ...................................Ville : .....................................................................................................................
# Professionnel : ……………………………………
# Domicile : ……………………………….………..
# Portable : …………………………………………
# Autre : ………………………………..………...
Autorise le médecin consulté, en cas d'urgence, à toute intervention médicale, chirurgicale ou d'anesthésie que
nécessiterait l'état de santé de mon enfant :
NOM/PRENOM : ...........................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : ..............................................................................................................................................
N° DE SECURITE SOCIALE : ...................................................................................................................................
PERSONNE A JOINDRE EN CAS D'URGENCE : ................................................................................................
Fait le,
Signature du/des parent(s)
Précédée de la mention "Lu et approuvé"
******************************************************************************************
AUTORISATION DE PUBLICATION DE L’IMAGE DE VOTRE ENFANT
Je soussigné(e) …………………………………......... autorise gracieusement la publication de
photographies
et/ou
vidéos
sur
lesquelles
apparaît
mon
enfant :
…………………………………………………..., dans le cadre des activités de « Swim Cool ».
Fait le,
Signature du/des parent(s)
Précédée de la mention "Lu et approuvé"
******************************************************************************************
AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UNE TIERCE PERSONNE
A remplir uniquement si le parent (ou représentant légal) n’est pas la personne récupérant l’enfant à la fin du stage.
Je soussigné(e) Mme, M. : ………………………………….........
autorise Mme, M. :
………………………………….........
en qualité de
………………………………….........
à prendre en charge mon enfant …………………………………......... pour son départ du site
d’accueil des stages « Swim Cool ».
Une pièce d’identité sera demandée à la personne désignée ci-dessus.
Fait le,
Signature du/des parent(s)
2/4
Virginie Dedieu Sport – SIRET 49181926400012
[email protected]
www.swimcool.fr
INFORMATIONS A CONSERVER
Tarif
Prix du stage « Swim Cool » à Courchevel : 550 Euros
Le prix comprend :
- L’hébergement, 6 nuits au Centre d’hébergement Lionel Terray,
- la pension complète, du dimanche après-midi (dîner) au samedi matin (petit déjeuner),
- l’encadrement et la logistique des entraînements à la piscine,
l’accès à une activité sportive type sortie de pleine nature encadrée par des professionnels diplômés.
L’association se réserve le droit de modifier ces activités, non contractuelles, à tout moment.
Le prix ne comprend pas :
- le transport aller / retour à Courchevel,
- les dépenses personnelles.
Attention : les objets de valeur et l’argent de poche sont à la responsabilité des enfants.
Modalités de paiement
Vous avez la possibilité d’effectuer votre règlement en 1ou 2 versements identiques (2 x 275!). Le 1er chèque sera
encaissé à réception. Merci de préciser la date d’encaissement du 2ème versement au dos chèque (au plus tard fin juillet
2011). Veuillez libeller les chèques à l’ordre de « VDSPORT ».
Engagements
Réservation
La réservation d’un stage par le client l’engage dès réception de son règlement.
Le client recevra une confirmation d’inscription par courrier.
Toute réservation implique son acceptation aux présentes conditions générales que le client reconnaît avoir
consultées.
Assurance
Assurances incluses : L’inscription de votre enfant lui assure le bénéfice d'une assurance Responsabilité Civile
souscrite par Virginie Dedieu Sport, pour les dommages causés à autrui à l'occasion des activités du stage « Swim
Cool », et dont votre enfant pourrait être déclaré responsable. Il vous appartient d'examiner la couverture personnelle
de votre enfant.
Assurances complémentaires : Il appartient au client qui estime que le niveau des garanties offertes au regard de
l'activité pratiquée est trop faible, de souscrire des garanties complémentaires.
Réclamations
Toute réclamation relative à un stage devra nous être adressée par lettre recommandée avec accusé de réception, dans
le délai impératif de 15 jours après la date de retour, accompagnée des pièces justificatives, au siège social Virginie
Dedieu SPORT : 62 avenue Marie Mauron – 13320 Bouc Bel Air.
Passé ce délai, aucune réclamation ne pourra être prise en considération.
Conditions d’annulation
Virginie Dedieu Sport se réserve le droit d’annuler une semaine de stage en cas d’inscriptions insuffisantes. Vous
serez alors remboursés.
Virginie Dedieu Sport ne pourra en aucun cas être tenue responsable en cas d’annulation d’un stage due à des raisons
techniques ou à des conditions climatiques exceptionnelles.
Toute annulation de séjour de votre part doit nous être notifiée par écrit le plus rapidement possible.
Virginie Dedieu Sport – SIRET 49181926400012
[email protected]
www.swimcool.fr
Tout dossier de remboursement fait l'objet d'une retenue minimale de 10% du total du séjour pour frais de dossier.
Si sans aucun préavis, un participant ne s'est pas présenté dans les 24H qui suivent la date de début du séjour, ce
séjour est considéré comme annulé.
3/
Modalité de remboursement
Si notification de l'annulation par écrit :
1- Plus de 30 jours avant le début du séjour : retenue de 25% du total du séjour.
2- De 30 à 8 jours avant le début du séjour : retenue de 50% du total du séjour.
3- De 7 à 2 jours avant le début du séjour : retenue de 75% du total du séjour.
4- Moins de 2 jours avant le début du séjour : retenue de 90% du total du séjour
5- Non présentation ou retard : retenue de 100% du séjour.
6- Séjours écourtés : La totalité du séjour est due.
Annulation en cas de force majeur (maladie grave du participant, hospitalisation du participant, décès de ses
ascendants, de ses frères et sœurs) : Virginie Dedieu Sport sera en mesure pour les délais de notification 1, 2, 3 et 4 de
vous rembourser la totalité de votre versement avec retenue de 10% pour frais de dossier, sur présentation de
justificatifs.
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REGLEMENT INTERIEUR
« SWIM COOL »
Stage d’aventure aquatique
COURCHEVEL - Du 14 au 20 AOÛT 2011
TALON A REMETTRE LE 1ER JOUR DU STAGE
-
Interdiction de fumer pendant toute la durée du stage.
Interdiction de boire de l’alcool pendant toute la durée du stage.
Interdiction d’utiliser le téléphone portable pendant les activités sportives et les repas.
Respect de la vie en collectivité.
Respect des locaux et du matériel mis à disposition.
Respect des consignes de sécurité.
Tout enfant manquant à ces règles sera averti une fois, puis exclu définitivement du stage en cas de récidive.
Le présent dossier doit être impérativement lu et signé par l’enfant et par ses parents.
NOM ET PRENOM DE L’ENFANT : ……………………………………………………………………
Fait à …………………………………………., le ….. / ….. / 2011.
Signature de l’enfant,
Signature des parents (ou du tuteur),
précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »
précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »
Virginie Dedieu Sport – SIRET 49181926400012
[email protected]
www.swimcool.fr
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON
FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
DATES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
ANGINE
NON
OUI
OTITE
OUI
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI
ROUGEOLE
NON
OUI
NON
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
oui
non
AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
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INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…
PRÉCISEZ.
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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ........................................................................................................... PRÉNOM ..............................................................
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :.............................................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)....................................................................................................................
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
Date :
Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
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OBSERVATIONS
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