DOSSIER INSCRIPTION COLLEGE

COLLEGE J.B. DE LA SALLE
16, route de Flayat
63620 – GIAT
04 73 21 72 59
www.jbs-giat.fr
CONSTITUTION du DOSSIER
A remettre au Collège (dès maintenant)
1. Documents à compléter :
Fiche inscription
Fiche de renseignements médicaux
2. Documents à fournir :
2 enveloppes affranchies, libellées à l’adresse de la famille
Photocopie du livret de famille
Si Parents divorcés : copie du jugement de divorce en ce qui concerne
l’exercice de l’autorité parentale
Pour les vaccins, photocopie du carnet de santé ou certificat de contreindication vaccinale
A remettre au collège dès que possible
3. A fournir par les élèves qui entrent en 6ème :
Attestation d’admission en 6ème
4. A fournir par les élèves qui entrent en 5ème, 4ème ou 3ème :
Certificat de radiation de l’établissement d’origine
Attestation du Chef d’établissement d’où vient l’élève, indiquant la décision de
fin d’année (passage en classe supérieure ou redoublement)
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FICHE D’INSCRIPTION
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ELEVE
NOM – Prénom : …………………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………….……..
Date et lieu de naissance : ……………………………………………….Nationalité………….………
Classe demandée : ……………Classe actuelle……………Classe doublée ou non faite………….
Nom et adresse de l’établissement scolaire fréquenté actuellement :
…………………………………………………………………………………………………..…………..
Régime demandé : Externe – Demi-pensionnaire – Interne
RELIGION :……………………..Date et Lieu du Baptême………………………………………
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE
Situation familiale des parents : ……………………………………………………………………..
RESPONSABLE LEGAL 1
RESPONSABLE LEGAL 2
Lien de Parenté……………………………
Lien de Parenté…………………………………….
NOM, Prénom………………………………
NOM, Prénom……………………………………..
Adresse……………………………………...
Adresse…………………………………………….
…………..………………………………….
………….………………………………………….
℡ Domicile ………………………………..
℡ Domicile………………………………………..
℡ Portable…………………………………
℡ Portable…………………………………………
e-mail ………………………………………
e-mail ………………………………………………
Profession………………………………….
Profession…………………………………………..
Employeur………………………………….
Employeur…………………………………………..
℡ Travail…………………………………...
℡ Travail…………………………………………..
Nombre d’enfants à charge :…………………… dans le collège :………………………………..
Prénom et âge des enfants :………………………………………………………………………….
Fait à …………………. Signatures :
du Père (ou Tuteur) et de la Mère,
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
NOM et Prénom de l’élève :……………………………..Classe demandée :………………………
NOM du Père………………………………… NOM de la Mère………………………………..
℡ Domicile………………………………….. ℡ Domicile………..……………………………..
℡ Travail……………………………………...℡ Travail……………..……………………….…
℡ Grands-parents ou voisins : préciser aussi le nom de la (des) personne(s) :
Mme ou M. ……………………………….℡……………………………..………………….
Mme ou M. ……………………………… ℡……………………………..………………….
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Groupe sanguin (facultatif)……………………………
Vaccinations à jour :
oui
non
L’enfant est-il
asthmatique ?
OUI
NON
allergique à certains médicaments ?
OUI
NON
si OUI, à quels médicaments ?
…………………………………………………………………………………………………
Précautions particulières à prendre, le cas échéant :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..………………………………
AUTORISATION D’HOSPITALISATION ET D’INTERVENTION CHIRURGICALE
Je soussigné(e)………………………………………………, mère ou père de l’enfant ci-dessus
désigné, donne mon accord pour qu’en cas d’urgence mon enfant soit hospitalisé après transport
par les pompiers ou le SAMU.
En cas de nécessité et d’urgence absolue, je donne mon accord pour que soit prise, par le
médecin traitant, toute décision d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale.
A……………………….le………………………………………………
Signature précédée de la mention manuscrite « bon pour autorisation »