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QUESTIONNAIRE GARANTIE RECOUVREMENT DE CREANCES
QUESTIONNAIRE GARANTIE RECOUVREMENT DE CREANCES I. Renseignements généraux Nom ou raison sociale : ………………………………………………………………………… Adresse (siège social) : .………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Activité :……………………………………….Marques commerciales : …………………….. Forme juridique : ………………Capital social : ………………Date de création : …………... Téléphone : ……………………. Télécopie : ………………………Email : …………………. N° de SIREN : …………………………………………. Interlocuteur : ………………………………………Fonction : ………………………………. Effectif du personnel : …………………Date de clôture de l’exercice social :…….………….. Moyens informatiques utilisés : ………………………………………………………………... Expert comptable : Nom, adresse, téléphone : ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. Répartition du Capital : Nom Personne Physique ou Raison sociale, adresse SIREN % de participation SIREN % de participation Participations (directes ou détenues par les dirigeants): Raison sociale, adresse ASSURANCES Responsabilité Civile Professionnelle : ………………………………………………………... Perte d’Exploitation : …………………………………………………………………………... Responsabilité Civile Mandataire Social : ……………………………………………………. Autres Assurances : ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. GROUPAMA ASSURANCE-CREDIT S.A. - 5, rue du Centre – 93199 Noisy-le-Grand Cedex Société Anonyme au capital de 20.000.000 euros – Siège social : 8/10, rue d’Astorg 75008 PARIS Entreprise régie par le Code des assurances – R.C.S. Paris B 380 810 283 -1- II. Patrimoine de l’entreprise Terrains et constructions à la disposition de l’entreprise 1. En propriété : désignation et adresse Surface en m² 2. En location : désignation et adresse Surface en m² Valeur Valeur estimée assurée Montant des hypothèques consenties Prise d’effet et durée du bail Loyer annuel III. Renseignements financiers Crédits à court terme : Banques : nom et adresse Montant des encours autorisés Découvert Escompte Autres facilités Garanties données Crédits à long et moyen terme : Crédit bail, mobilier et immobilier Organisme et adresse Objet, Durée Conditions Date 1ere échéance Capital emprunté Capital restant dû Garanties données GROUPAMA ASSURANCE-CREDIT S.A. - 5, rue du Centre – 93199 Noisy-le-Grand Cedex Société Anonyme au capital de 20.000.000 euros – Siège social : 8/10, rue d’Astorg 75008 PARIS Entreprise régie par le Code des assurances – R.C.S. Paris B 380 810 283 -2- IV. GARANTIE Garant actuel :………………………………………………………………………... Montant de la garantie actuelle :……………………………………………………. Date d’expiration de la garantie actuelle:………………………………………….. Motifs justifiant la non reconduction par le garant actuel :………………………….. Montant de la garantie demandée : ……………………………….Euros Date de prise d’effet de la garantie :…………………………………………... Montant maximum des fonds détenus atteint à un ou plusieurs moments de l'exercice écoulé pour le compte de vos clients : ……………………………….Euros Coordonnées du compte bancaire affecté à la réception des fonds encaissés pour le compte des créanciers : ………………………………………………………………………………………………….. IV. Garanties pouvant être données à l’assureur I- Caution solidaire Identification de la (ou des) personne(s) se portant caution Patrimoine immobilier Désignation et adresse Surface Valeur estimée Hypothèques IIAutres garanties ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. GROUPAMA ASSURANCE-CREDIT S.A. - 5, rue du Centre – 93199 Noisy-le-Grand Cedex Société Anonyme au capital de 20.000.000 euros – Siège social : 8/10, rue d’Astorg 75008 PARIS Entreprise régie par le Code des assurances – R.C.S. Paris B 380 810 283 -3- Antécédents Les organismes de cautionnement précédents ou actuels ont-ils été appelés à payer en votre lieu et place ? OUI NON si OUI , préciser la date, le montant et la situation actuelle : …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... Observations : …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Je soussigné, certifie que les réponses faites ci dessus, sont, à ma connaissance exactes et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat que je désire souscrire. En application de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, je peux demander communication et rectification de toute information me concernant qui figurerait sur tout fichier à l’usage des assureurs, de leurs mandataires, de leurs réassureurs ou des organisations professionnelles concernées. A……………………, le………………………….. 19……….. Cachet commercial : Signature du proposant : Documents à joindre Statuts à jour papier libre. Extrait d’immatriculation au registre de commerce Bilan et comptes de résultats des 2 derniers exercices Relevés d’identité bancaire Situation comptable récente Une attestation de l'expert-comptable certifiant la représentation des fonds "mandants" et l'ouverture d'un compte spécifique conformément à la loi Bilan de la société mère, filiales… Déclaration de situation patrimoniale NB :Le présent questionnaire n’engage pas les parties à la souscription d’un contrat de cautionnement. GROUPAMA ASSURANCE-CREDIT S.A. - 5, rue du Centre – 93199 Noisy-le-Grand Cedex Société Anonyme au capital de 20.000.000 euros – Siège social : 8/10, rue d’Astorg 75008 PARIS Entreprise régie par le Code des assurances – R.C.S. Paris B 380 810 283 -4-
