Questionnaire d`étude et fiche conseil d`assurance multirisques des

Questionnaire d’étude pour
les artisans et les entreprises du bâtiment
Ce formulaire de déclaration de risque concerne : les artisans et les entreprises du
bâtiment
L’attention du demandeur est attirée sur l’intérêt qu’il a à remplir le présent document de
façon complète et précise. Ses déclarations sont en effet destinées à renseigner La
Compagnie d’Assurance sur l’activité à garantir et serviront de base à l’étude et à l’éventuel
contrat.
1- Renseignements généraux
 Nom ou raison sociale :
 Nom de l’enseigne :
 Forme juridique (SA, SAS, SARL, etc) :
Année de création :
 Adresse du siège social ou du domicile commercial :
 Code postal :
Tel :
Fax :
Ville :
 Nom de la personne chargée des assurances :
Tel :
Port. :
Fax :
Adresse mail :
 Numéro d’inscription (au registre du commerce) :
 Numéro de SIRET :
Code NAF :
 Note sommaire de présentation de l’entreprise (son historique, son développement, son marché,
son type de clientèle…) :
2- Activité du demandeur
 Vous déclarez réaliser des activités de (cochez les cases correspondantes) :
Artisans
Entreprise du bâtiment
Autres, précisez :
ATLANTIS ASSURANCES
32, rue Scribe – BP 11214 – 44012 NANTES cédex 1 – Tél. 02 40 69 64 78 – Fax : 02 40 69 65 18 – Mail : [email protected]
SARL au capital de 80 000€ - RCS NANTES B 402 996 433 – APE 7022 Z
Est inscrite au Registre des intermédiaires en assurance sous le numéro d’immatriculation 07 001 472 en qualité de COURTIER à effet du 30/01/2007 – www.orias.fr
Garantie financière, Responsabilité Civile professionnelle conformes aux Art. L530-1 et 2 du Code des Assurances : contrat C.G.P.A. – N°36362
3- Chiffre d’affaires
 Chiffre d’affaires HT des trois derniers exercices :
20
20
20
:
:
:
€ HT
€ HT
€ HT
 Indiquez le pourcentage de chiffre d’affaires sous-traité :
%
 Si vous effectuez des travaux publics, précisez la nature de ceux-ci :
 Si vous effectuez des activités de négoce de matériaux, précisez la nature de celle-ci :
 Coût maximum des ouvrages sur lesquels portent vos missions :
€ HT
4- Organisation
 Effectif réel total :
(Nombre de personne travaillant dans l’entreprise en dehors du chef d’entreprise)
Détail de l’effectif :
Conjoint
Membre de la famille
Salariés
Apprenti(s)
 Zone d’intervention de l’entreprise :
 Intervenez-vous parfois dans le cadre de groupements d’entreprises ?
-
Quelle est la nature de ces groupements :
-
Etes-vous mandataire commun du groupement
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Groupement conjoint
Groupement solidaire
Groupement d’achats
5- Certification / Qualification
 L’entreprise a-t-elle une qualification technique et ou un label qualité ?
Si OUI :
- Nom de la qualification ou du label :
- Référence de la qualification ou du label:
1
6- Activités réalisées dans le domaine du bâtiment
Activités exercées : PREPARATION ET AMENAGEMENT DU SITE
Démolition
Terrassement – Amélioration des sols
VRD – Chaussées – Trottoirs – Pavage – Arrosage – Espaces verts
Montage d’échafaudage – Étaiement
Traitement de l’amiante
Traitement curatif (insectes xylophages – champignons)
Assèchement des murs
Activités exercées : STRUCTURE ET GROS OEUVRE
Fondations spéciales
Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ
Béton précontraint in situ
Charpente et structure en bois
Charpente et structure métallique
Activités exercées : CLOS ET COUVERTS
Couverture
Etanchéité de toiture et terrasse
Etanchéité et imperméabilisation de cuvelages, réservoirs et piscines
Calfeutrement, protection et étanchéité des façades
Menuiseries extérieures
Bardages de façades
Structures et couvertures textiles
Activités exercées : DIVISIONS – AMENAGEMENTS
Menuiseries intérieures
Plâtrerie – staff – stuc – gypserie
Serrurerie
Vitrerie – Miroiterie
Peinture
Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants
Revêtements de surfaces en matériaux durs – Chapes et sols coulés
Isolation thermique – acoustique – frigorifique
Activités exercées : LOTS TECHNIQUES
Plomberie – Installations sanitaires
Installations thermiques de génie climatique
Fumisterie
Installation d’aéraulique et de conditionnements d’air
Electricité
Fours cheminées industrielles
Ascenseurs, monte personne, monte charge, escalier roulant
PISCINES
Maison à ossature bois
% de l’activité par
rapport au CA
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% de l’activité par
rapport au CA
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% de l’activité par
rapport au CA
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% de l’activité par
rapport au CA
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%
% de l’activité par
rapport au CA
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%
%
2
7- Nature des garanties
La garantie de responsabilité civile décennale
La garantie de responsabilité civile professionnelle
8- Antécédents du demandeur
 Avez-vous faites l’objet d’une procédure collective (sauvegarde, redressement judiciaire, liquidation
judiciaire) au cours des 2 dernières années ?
 Avez-vous déjà été assuré pour tout ou partie du même risque ?
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Si OUI, précisez :
- Nom des précédents assureurs :
- Types et N° de contrat(s) d’assurance(s) :
- Date d’effet contrat n°1 :
Date de résiliation contrat n°1 :
- Date d’effet contrat n°2 :
Date de résiliation contrat n°2 :
- Motif de résiliation :
- Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 5 dernières années ?
Joindre un état des sinistres RCD et RC PRO de votre précédent assureur
9- Effet du contrat
Date d’effet demandée :
/
/
10- Documents à joindre au questionnaire
- CV du ou des dirigeants
- Documents à entête de l’entreprise
- Extrait K.bis
- Statuts à jour
- Relevé de sinistralité RC Professionnelle et RC Décennale sur les 5 dernières années
- Justificatif de qualification technique ou label de qualité
Pour les entreprises en création :
- Un prévisionnel d’activité
Pour les sociétés appartement à un groupe :
- Organigramme du groupe indiquant pour chaque société son activité, sa forme juridique, le
montant de son capital et de son CA
3
NOTE IMPORTANTE
Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d’étude sont sincères et
véritables et qu’il est informé qu’elles serviront de base à l’établissement du contrat d’assurance
Le présent questionnaire n’engage pas le proposant à souscrire le ou les contrats proposés et ne
présume en rien de la position des assureurs.
Cependant, nous attirons votre attention sur le fait que ce questionnaire est, en cas de délivrance
future d’une couverture d’assurance, un document contractuel, et que toute omission, toute
déclaration fausse ou inexacte, pourrait entrainer la nullité du contrat ou exposer le proposant
signataire à supporter les conséquences prévues aux articles L 113-14, L 113-8 ou L 113-9 du code
des assurances.
Ces informations qui nous sont destinées, ne seront diffusées à l’extérieur que pour les seuls besoins
de passation, de gestion et d’exécution de votre contrat. Le demandeur peut obtenir la communication
ainsi que leur éventuelle rectification auprès d’ATLANTIS ASSURANCES, 32 rue Scribe, BP 11214,
44012 NANTES Cédex 1.
Fait à
, le
/
/
Cachet de l’entreprise
Nom et qualité du signataire
(Chaque page doit être paraphée)
Cachet de l’entreprise intermédiaire
Nom du conseiller Atlantis Assurances
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LUTTE ANTI-BLANCHIMENT
Le soussigné
, représentant légal de la société
dénommée
dont le siège social est à
Connaissance prise des dispositions de l’article L 561-15 1 du code monétaire et financier,
Atteste sur l’honneur ne pas tomber sous le coup de l’infraction visée à l’article L 8224-1 du
code du travail punissant le travail dissimulé tel que défini par l’article L 324-10 du code du
travail, le prêt illicite de main d’œuvre et l’emploi irrégulier de travailleurs étrangers, atteste
en outre qu’à sa connaissance, les entreprises choisies et qui lui sont liées par contrat de
sous-traitance pour mener à leur terme les opérations de construction respectent
scrupuleusement les dispositions légales en la matière.
Fait à
, le
/
/
Signature du représentant légal et cachet de la société
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