Vos renseignements personnels sont recueillis en vertu

Vos renseignements seront protégés en tout temps...
At all times your personal information will be protected...
Vos renseignements personnels sont recueillis en vertu de la Loi de
l'Université d'Ottawa. Cette information est recueillie pour des fins de
recrutement, d'admission, d'inscription, de remise de diplôme, de suivi,
d'administration et pour toutes autres activités reliées aux programmes et
aux services offerts par l'Université. Vos renseignements seront protégés en
tout temps conformément à la Loi sur l'accès à l'information et sur la
protection de la vie privée. Si vous avez des questions, veuillez consulter
l'adresse suivante : http://web5.uottawa.ca/admingov/confidentialite.html ou
contactez par écrit la vice-rectrice à la gouvernance à [email protected]
ou écrire à :
Your personal information is collected under the authority of the University of
Ottawa Act. It is collected for the purposes of recruitment, admission,
registration, progression, graduation, administration, and other activities
related to the University's programs and services. At all times it will be
protected in accordance with the Freedom of Information and Protection of Privacy Act. If you have questions, please refer to
http://web5.uottawa.ca/admingov/privacy.html or contact the Vice-President,
Governance at [email protected] or in writing at:
Coordonnateur de l'accès à l'information
a/s Cabinet de la vice-rectrice à la gouvernance
Université d'Ottawa
Ottawa ON K1N 6N5
Freedom of Information Co-ordinator
c/o Office of the Vice-President, Governance
University of Ottawa
Ottawa, Ontario, K1N 6N5
Formulaire - Form
Vos renseignements seront protégés en tout temps...
At all times your personal information will be protected...
Vos renseignements personnels sont recueillis en vertu de la Loi de l'Université d'Ottawa. Cette information est recueillie
pour des fins de recrutement, d'admission, d'inscription, de remise de diplôme, de suivi, d'administration et pour toutes
autres activités reliées aux programmes et aux services offerts par l'Université. Vos renseignements seront protégés en
tout temps conformément à la Loi sur l'accès à l'information et sur la protection de la vie privée. Si vous avez des
questions, veuillez consulter l'adresse suivante : http://web5.uottawa.ca/admingov/confidentialite.html ou contactez par
écrit la vice-rectrice à la gouvernance à [email protected] ou écrire à :
Your personal information is collected under the authority of the University of Ottawa Act. It is collected for the purposes of
recruitment, admission, registration, progression, graduation, administration, and other activities related to the University's
programs and services. At all times it will be protected in accordance with the Freedom of Information and Protection of
Privacy Act. If you have questions, please refer to http://web5.uottawa.ca/ admingov/privacy.html or contact the
Vice-President, Governance at [email protected] or in writing at:
Coordonnateur de l'accès à l'information
a/s Cabinet de la vice-rectrice à la gouvernance
Université d'Ottawa
Ottawa ON K1N 6N5
Freedom of Information Co-ordinator
c/o Office of the Vice-President, Governance
University of Ottawa
Ottawa, Ontario, K1N 6N5
Service du registraire | Office of the Registrar
Registraire associé – systèmes et opérations | Associate Registrar – Systems and Operations
Procédure
Formulaire d’autorisation pour la divulgation de renseignements à une tierce personne
Marche à suivre (étudiants)
1) Imprimez le formulaire.
2) Assurez-vous de remplir chaque champ de la section Information sur l’étudiant ou
l’étudiante : numéro étudiant, prénom et nom de famille, date de naissance, adresse
postale, numéro de téléphone, programme d’études, faculté et niveau d’études. Tous ces
champs sont obligatoires.
3) Remplissez ensuite la section Personnes autorisées en vous assurant de bien inscrire
le prénom et le nom de famille de la personne ou des personnes autorisées à recevoir
l’information.
4) Précisez à la section Actions autorisées la portée de cette autorisation (prendre
connaissance de vos renseignements personnels, obtenir des documents officiels ou
faire des transactions qui vous concernent). Assurez-vous de cocher « Oui » pour toutes
les actions autorisées; il est possible d’en autoriser une seule ou plusieurs, et d’indiquer
« Non » pour les autres.
5) Pour chacune des actions autorisées (celles où vous avez coché « Oui »), précisez la
durée de l’autorisation (date de début et de fin).
6) Signez le formulaire et indiquez la date de la demande.
7) Remettez le formulaire dûment rempli à la personne autorisée afin que celle-ci le
présente au secrétariat de votre faculté ou à InfoService, au 75 av. Laurier Est, pavillon
Tabaret, pièce 129, Ottawa (Ontario).
Remarques
1) La colonne de droite sous la section Actions autorisées indique où (secrétariat de votre
faculté ou InfoService) la personne autorisée doit se rendre pour obtenir l’information
demandée, obtenir des documents ou faire certaines transactions. S’il est nécessaire que
la personne autorisée se présente à InfoService et au secrétariat de votre faculté, cette
personne doit d’abord se présenter à InfoService.
2) La personne autorisée devra présenter une pièce d’identité avec photo lors de la remise
du formulaire.
3) Vous pouvez annuler les autorisations antérieures. Vous devez alors imprimer un
nouveau formulaire, remplir les sections Information sur l’étudiant ou l’étudiante et
Personnes autorisées, et signer et dater la section Annulation d’autorisation, au bas
du formulaire.
4) Pour obtenir de plus amples renseignements sur le Formulaire d’autorisation pour la
divulgation de renseignements à une tierce personne ou la marche à suivre, veuillez
communiquer avec InfoService au 613-562-5700 ou 1-877-UOttawa (1-877-868-8292).
UNIVERSITÉ D’OTTAWA
UNIVERSITY OF OTTAWA
SERVICE DU REGISTRAIRE / INFOSERVICE
OFFICE OF THE REGISTRAR / INFOSERVICE
FORMULAIRE D'AUTORISATION POUR LA DIVULGATION
DE RENSEIGNEMENTS À UNE TIERCE PERSONNE
THIRD-PARTY AUTHORIZATION FORM
TO RELEASE STUDENT INFORMATION
J'ai lu et compris la documentation expliquant que mes renseignements personnels seront protégés en tout temps
conformément à la loi sur la protection de la vie privée et sur l'accès à l'information.
I have read and understood the information explaining at all times my personal information will be protected in
accordance with the freedom of information and protection of privacy act.
L'Université d'Ottawa conserve de l'information que vous seul, à titre d'étudiant ou étudiante, pouvez obtenir.
Cette information ne peut être divulguée qu'avec votre consentement écrit. Le présent formulaire vous
permet d'autoriser une ou plusieurs personnes à prendre connaissance de renseignements, obtenir des
documents ou faire des transactions qui vous concernent.
The University of Ottawa has information on file that is available only to you, as a student. This information
can only be released with your written permission. You can use this form to authorize one or more persons
(third parties) to access information about you, to obtain documents or make transactions affecting you.
Please print, complete and submit this form to your faculty's secretariat or to InfoService, 75 Laurier
East, Tabaret hall, room 129, Ottawa ON K1N 6N5.
Veuillez imprimer et compléter ce formulaire pour le présenter au secrétariat de votre faculté ou à
InfoService, 75 rue Laurier, Pavillon Tabaret, pièce 129, Ottawa, (Ontario) K1N 6N5.
INFORMATION SUR L'ÉTUDIANT OU L'ÉTUDIANTE - STUDENT INFORMATION
PRÉNOMS - GIVEN NAMES
NOM DE FAMILLE - SURNAME
N° D'ÉTUDIANT/E
STUDENT NO.
ADRESSE LOCALE - LOCAL ADDRESS
DATE DE NAISSANCE - DATE OF BIRTH
MO.
ANNÉE - YEAR
N° ET RUE
NO. AND STREET
JR - DAY
APP.
APT.
CODE POSTAL - POSTAL CODE
PROV./
PAYS
PROV./
COUNTRY
VILLE
CITY
IND. RÉG. &
N° DE TÉL.
AREA CODE &
TEL. NO.
(À DOMICILE - AT HOME)
(AU TRAVAIL - AT WORK)
IND. RÉG. &
N° DE TÉL.
AREA CODE &
TEL. NO.
PROGRAMME D’ÉTUDES - PROGRAM OF STUDIES
COURRIEL - E-MAIL
@uOttawa.ca
NIVEAU D’ÉTUDES - LEVEL
1er CYCLE
UNDERGRADUATE
FACULTÉ - FACULTY
ÉTUDES SUPÉRIEURES
GRADUATE
PERSONNES AUTORISÉES - AUTHORIZED PERSONS
INDIQUEZ LE NOM DE LA OU DES PERSONNES QUE VOUS AUTORISEZ. - PLEASE INDICATE THE NAME OF THE PERSONS TO WHOM YOUR INFORMATION CAN BE RELEASED.
PRÉNOMS - GIVEN NAMES
NOM DE FAMILLE - SURNAME
ACTIONS AUTORISÉES - AUTHORIZED ACTIONS
DURÉE DE L'AUTORISATION - DURATION OF THE AUTHORIZATION
INFOSERVICE
FACULTÉ - FACULTY
COCHEZ TOUTES LES CASES PERTINENTES - CHECK ALL RELEVANT ITEMS
DÉBUT - START
1
OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS SUR MON DOSSIER SCOLAIRE (EX. : NOTES FINALES, HISTORIQUE
D'INSCRIPTION)
OBTAIN INFORMATION FROM MY STUDENT RECORD (FINAL MARKS, REGISTRATION HISTORY)
OUI
YES
NON
NO
2
FAIRE/ANNULER / MODIFIER MES CHOIX DE COURS
MAKE OR CHANGE OR CANCEL MY COURSE SELECTIONS
........................................................................................
OUI
YES
NON
NO
3
FAIRE UN CHANGEMENT À MON PROGRAMME D'ÉTUDES
CHANGE MY PROGRAM OF STUDIES
........................................................................................
4
FAIRE LA DEMANDE DE DOCUMENTS OFFICIELS (RELEVÉS DE NOTES, ATTESTATION D'ÉTUDES ET AUTRES
DOCUMENTS OU FORMULAIRES OFFICIELS)
REQUEST OFFICIAL DOCUMENTS (TRANSCRIPTS, PROOF OF STUDIES AND OTHER OFFICIAL FORMS OR
DOCUMENTS)
OUI
YES
NON
NO
5
MODIFIER CERTAINS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (EX. CHANGEMENT D'ADRESSE)
CHANGE YOUR PERSONAL INFORMATION (E.G. CHANGE OF ADDRESS)
OUI
YES
NON
NO
6
OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS SUR MON INSCRIPTION, PROGRAMME D'ÉTUDES, RELEVÉ DE NOTES ET
DIPLÔME OBTENU
OBTAIN INFORMATION ON MY REGISTRATION, PROGRAM OF STUDIES, TRANSCRIPT, OBTAINED DIPLOMA
OUI
YES
NON
NO
7
FOURNIR OU OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DANS MON DOSSIER D'ADMISSION
PROVIDE OR OBTAIN INFORMATION RELATIVE TO MY ADMISSION FILE
..........................................
OUI
YES
NON
NO
8
FOURNIR OU OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DE MON COMPTE FINANCIER
PROVIDE OR OBTAIN INFORMATION RELATIVE TO MY FINANCIAL ACCOUNT
.....................................................
OUI
YES
NON
NO
..................................
OUI
YES
NON
NO
FIN - END
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
REMARQUES ET RESTRICTIONS - COMMENTS AND RESTRICTIONS
DATE
(ÉTUDIANT/E)
SIGNATURE
(STUDENT)
SERVICE DU REGISTRAIRE OU REPRÉSENTANT/E FACULTAIRE - OFFICE OF THE REGISTRAR OR FACULTY REPRESENTATIVE
DATE
(SERV. DU REGISTRAIRE / FACULTÉ)
SIGNATURE
(OFFICE OF THE REGISTRAR / FACULTY)
ANNULATION D'AUTORISATION - CANCELLATION OF AUTHORIZATION
VOUS POUVEZ ANNULER LES AUTORISATIONS ANTÉRIEURES EN SIGNANT ET DATANT CI-DESSOUS. - YOU CAN CANCEL PREVIOUS AUTHORIZATIONS BY WRITING YOUR SIGNATURE AND THE DATE BELOW.
DATE
(ÉTUDIANT/E)
SIGNATURE
(STUDENT)
À L’USAGE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF - OFFICE USE ONLY
TÉLÉCOPIÉ À
FAXED TO
COPIE REMISE À
COPY SENT TO
REGI-3200 PDF 2008/10
CODE ENTRÉ AU SIS PAR LE SDR
CODE ENTERED IN SIS BY RO
DATE :
INIT.
REGITRAIRE
REGISTRAR
FACULTÉ
FACULTY
DATE :
INIT.