Ensemble Toujours au Départ 43 rue Pierre Dumont

Ensemble Toujours au Départ
43 rue Pierre Dumont - 76610 Le Havre
Association loi 1901
http://handiasso.blogspot.fr
BULLETIN D’ADHESION ET DE SOUTIEN PAWC 2015
Nom:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Adresse e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Montant: 10 € (un reçu vous sera adressé par e-mail)
Règlement par chèque à l’ordre de ENSEMBLE TOUJOURS AU DEPART
A envoyer à l’adresse suivante: 43 rue Pierre Dumont - 76610 LE HAVRE
Ou par virement sur le compte de l’association
IBAN: FR76 1830 6000 6536 0907 9304 165
Si vous le souhaitez vous pouvez acheter un t-shirt de l’association au prix de 14 €
(selon disponibilité) tailles: XXL - XL - L - M - S
Nombre de t-shirt(s): . . . . . . . . . . . Taille(s): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 14 € Total: . . . . . . . . . . . . . . €
Adresse de livraison si différente de l’adresse d’adhésion:
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«JE CERTIFIE avoir pris connaissance du règlement intérieur sur le blog handiasso.blogspot.fr,
ou sur le site internet www.ensemble-toujours-au-depart.fr»
SIGNATURE précédée de la mention LU et APPROUVE