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Centre d’information et de référence
de la Capitale-Nationale et de la Chaudière-Appalaches (CIR)
FORMULAIRE D’ADHÉSION – MEMBRE INDIVIDUEL
Pour devenir membre du Centre d’information et de référence de la Capitale-Nationale et de la
Chaudière-Appalaches, veuillez remplir ce formulaire. Les renseignements fournis seront utilisés
uniquement aux fins de la gestion des activités et seront traités en toute confidentialité.
CATÉGORIE DE MEMBRE
Membre individuel

IDENTIFICATION DU MEMBRE INDIVIDUEL
Nom
Prénom
Adresse
Téléphone rés. :
( )
Téléphone bur. : Courriel
( )
MOTIVATION À DEVENIR MEMBRE
VEUILLEZ EXPRIMER EN QUELQUES LIGNES CE QUI VOUS MOTIVE À DEVENIR MEMBRE
Date d’adhésion :
Nouvelle adhésion
Renouvellement d’adhésion
Signature
Mai 2015

