Université du Temps Libre - Espace
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Université du Temps Libre Cours d’Histoire de l’Art Fiche d’inscription – Année 2016/2017 Nom : _________________________ Prénom : ________________________________ Date de naissance : ___________________________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________ Code Postal Tél : ____/____/____/____/____/ Ville : ____________________________ Portable : ____/____/____/____/____/ Mail : ___________________________________________________________ Souhaite s’inscrire aux cours d’Histoire de l’Art qui se dérouleront d’Octobre 2016 à Mai 2017 au Théâtre Le Poche à Béthune (22 séances). 90 euros (domiciliés à Béthune) * * Joindre un justificatif de domicile 110 euros (pour les extérieurs) Date et Signature Après inscription, une facture vous sera adressée pour règlement par chèque à l’ordre du Trésor Public auprès de la trésorerie municipale, 85 rue Guynemer, 62400 Béthune. Le premier cours aura lieu le mardi 27 septembre 2016 à 18 h 30 au Poche. Un calendrier prévisionnel des prochaines rencontres vous sera alors remis.