SIMCA RACING TEAM - simca 1000 rallye

SIMCA RACING TEAM
SIMCA RACING TEAM
Maison des Associations
129 Rue Saint Jean
21850 Saint APOLLINAIRE
DATE : …..…/…...…/……………
BULLETIN D’ADHESION 2012
NOM: .............................................................
Prénom :..........................................………....
Adresse :.....................................................................................................................…….........
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Tél. fixe :…………………….……….…..… Tél. portable :………....………………………………
Email:.........................................................................................................................…….........
Véhicules (caractéristiques et années):........................................................................…...
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………………………………………………………………………………………(Joindre des photos).
Licencié : O/N :…………………………………………………………………………..……….….…..
ASA et Ligue :…………………………………………………….…………(pour la remise des prix).
Discipline (Rallye, cc, slalom…): ……………………………………………………………………
Bulletin à renvoyer accompagné de votre chèque au trésorier du club :
Stéphane Dubourg 1 rue Chambertin 21800 Chevigny St Sauveur
Le bureau du SRT se réserve le droit de refuser une adhésion sans justificatif