Autorisation Parentale

Le réseau « Coup de Pouce 31 » repose sur le principe du bénévolat.
Ce dispositif permet à un jeune de bénéficier d’un accompagnement
individualisé, basé sur l’échange et le partage d’expérience, au côté
d’un ou d’une volontaire expérimenté-e. www.coupdepouce31.fr
Autorisation parentale pour une personne mineure
Mr / Me :
Adresse :
Tél :
Email :
CRIJ Toulouse Midi-Pyrénées
17 rue de Metz, 31000 Toulouse
Monsieur,
Je soussigné(e) (Nom, Prénom) _____________________________ demeurant (indiquer l’adresse)
_____________________________ _______________________________________
et agissant en qualité de père / mère (barrer la mention inutile), autorise mon fils / ma fille (précisez
le nom) : _________ ____________________ et demeurant à la même adresse (ou une autre si elle
est différente) _____________________________ _____________________________ à bénéficier
d’un accompagnement individualisé dans le cadre du dispositif « Coup de Pouce 31 ».
Vous priant de bien vouloir prendre en compte cette demande, veuillez agréer, Monsieur,
l'expression de mes sentiments distingués.
Date :
Signature
CRIJ Toulouse Midi-Pyrénées – Dispositif « Coup de pouce 31 »