« Adopte le Bien-Être » by PalaCass`s Kitchen

Atelier nutritionnel pour enfants : Apprendre le « Bien Manger »
Bulletin d’inscription
Enfant
Nom : ……………………………………………………………… Prénom :………………………………………………………………
Date de naissance : …………………………………………
Sexe :
Fille 
Garçon 
Représentant légal
Nom : ……………………………………………………………… Prénom :………………………………………………………………
Adresse complète : …………………….……………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………………………Ville : …………………………………………………………………………………
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………
N° Portable à contacter en cas de besoin : ………………………………………………………………………………………
Renseignements complémentaires sur l’enfant :
Allergie alimentaire connue :
Oui 
Non 
Si oui, laquelle :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Autres allergies connues :
Oui 
Non 
Si oui, laquelle :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Attestation parentale
Je souhaite que mon enfant ………………………………………………………………………………………………………………
participe à l’ATELIER NUTRITIONNEL POUR ENFANTS du
Samedi 25 février 2017 
Samedi 25 mars 2017 
De 15 à 17 heures
Samedi 29 avril 2017 
Au 1052 boulevard Jean GUIGUES sur Pertuis (84120)
et puisse prendre le goûter en même temps que les autres enfants.
Je déclare avoir indiqué les éventuelles allergies connues pour éviter lors de cet atelier que mon enfant
puisse être mis en contact avec l’agent allergogène.
Je règle ce jour, la participation de mon enfant, d’un montant de 10 € , par
chèque n°…………………………………………… Banque …………………………………………………………………………
A l’ordre de Prescilla FONTAINE
Le............................................ à ................................................................................................................
Signature du responsable légal
Document à retourner complété, accompagné du règlement à l’adresse suivante : Prescilla FONTAINE Diététicienne nutritionniste
Quartier Vomanos - 200 impasse de Branonas – 13 860 PEYROLLES-EN-PROVENCE
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