fiche d`intervention

FICHE D’INTERVENTION
(À compléter et à retourner signée au secrétariat)
NOM : ________________________________
PRENOM : _________________________________
STATUT : ______________________________________________
NOM DE LA FORMATION: ______________________________________________________________
DATES : _____________________________________________________________________________
NOMBRE D’HEURES: __________________________________________________________________
J’enseigne dans cette formation :
En cumul d’activité sur du temps de congé
Sur mon temps de travail universitaire
Sur mon temps de travail hospitalier
Fait le :
Signature :
Tour du CHU de Caen · niveau 3
Avenue de la côte de Nacre · 14033 Caen Cedex 9
02 31 06 33 13
[email protected]