Demande d`Engagement 1er Cap Corse Historic Rally

N° de dossier
N° de Course
1ER CAP CORSE HISTORIC RALLY du 26 au 28 Février 2016
Date d’Inscription
DEMANDE D’ENGAGEMENT
Formalités d'envoi de la demande d’engagement
Cette demande d’engagement doit être complétée et renvoyée avant le samedi 30 janvier 2016
à : RACING CORSICA INTERNATIONAL (R.C.I.) BP 17 - 20538 Porto-Vecchio Cedex
Tel : +33(0)4 95 70 67 33 ou +33(0)6 12 35 91 99 - Fax : +33(0)4 95 72 10 80
Email : [email protected]
Secrétariat inscription : Marie France Agostinetti : +33(0)6 12 35 91 98
Droits d’Engagement : 1 250 €
Mode de règlement :
Bank transfert : IBAN : FR76 3000 3002 5200 0372 7230 578 BIC/SWIFT : SOGEFRPP
Chèque : à l’ordre de : RACING CORSICA INTERNATIONAL (R.C.I.)
Pour que l'engagement soit pris en compte, la présente fiche doit être accompagnée :
- du paiement de l'inscription
- d’une copie de la première page de la fiche d’homologation
- d’une copie du passeport technique historique (uniquement VHC)
- d'une copie du permis de conduire de chacun des membres de l'équipage
- d’une copie de la licence en cours de validité de chacun des membres de l'équipage
Déclaration du concurrent
Je soussigné, déclare sur l’honneur que toutes les informations transmises sur le présent document sont rigoureusement exactes. De plus, je
reconnais être seul responsable de la validité des documents administratifs fournis, en particulier du permis de conduire.
Je déclare m'engager sur le 1ER CAP CORSE HISTORIC RALLY en pleine connaissance des risques que le déroulement de cette épreuve peut
m'amener à courir. Je dégage par avance les organisateurs de toute responsabilité civile ou pénale, en cas d’accident corporel ou matériel survenant
au cours de l'épreuve.
Je déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions d'inscription figurant sur la demande d’engagement.
Je déclare avoir pris connaissance et accepté les clauses du règlement particulier de l'épreuve.
Signature précédée de la mention "lu et approuvé"
PILOTE
COPILOTE
Observations Vérifications
Administratives
N° de Course
:
1ER CAP CORSE HISTORIC RALLY du 26 au 28 Février 2016
VHC
CLASSIC
VHRS : Moyenne Haute
CONCURRENT
EQUIPAGE
Intermédiaire
PILOTE
Basse
COPILOTE
Nom
Prénom
Nationalité
Sexe
Date et lieu de naissance
Adresse
Code Postal
Ville
Tel GSM
E. mail
Permis de Conduire N°
Date et lieu de Délivrance
N° Licence sportive
Code ASA/ASN
Taille Vêtement (S, M, L…)
RESERVE A L’ORGANISATION
Permis
pilote
Licence
pilote
¨Paraphe Pilote/Copilote
Permis
copilote
Licence
Copilote
Passeport
Tech
Fiche
homologation
Paiement
Avis du Contrôle Technique
N° de Course
:
1ER CAP CORSE HISTORIC RALLY du 26 au 28 Février 2016
VOITURE
PERIODE
ANNEE
GROUPE
MARQUE :
TYPE :
Fiche d’Homologation N° :
Immatriculation voiture :
Date :
Passeport Technique N°:
Cylindrée cm3:
Groupe d’Origine :
AUTORISATION PRET DE VOITURE
Je soussigné:
autorise M.:
à piloter ma voiture immatriculée :
Fait à :
¨Paraphe Pilote/Copilote
Le :
Signature