Bulletin d`adhésion - Magnolia Web Assurances

Assurance de Prêt
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Demande d’adhésion
Demande d’adhésion
CONTRAT PREMIUM EMPRUNTEUR
CADRE RÉSERVÉ AU RÉSEAU COMMERCIAL
NOM / PRÉNOM
CACHET COMMERCIAL
Magnolia web assurances
1 Rue Nicole Oresme 76000 ROUEN
Tel : 02 32 76 81 10 / 08 20 82 09 80
F ax : 02 35 14 97 46
CODE DU POINT DE VENTE
0I 0 I 7 I 0 I3
Renseignements concernant la(les) personne(s) à assurer
1ER PERSONNE À ASSURER :
■ M. ■ Mme ■ Mlle Qualité : ■ Emprunteur ■ Co-emprunteur
Nom :
■ Caution ■ Assuré
Prénom :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Département de naissance :
Pays :
Nationalité :
Etes-vous fumeur :
Profession :
CSP :
■ M. ■ Mme ■ Mlle Qualité : ■ Emprunteur ■ Co-emprunteur
Nom :
Date de naissance :
Département de naissance :
Pays :
Nationalité :
Etes-vous fumeur :
■ n°1 ■ n°2 ■ n°3 ■ n°4
■ Caution ■ Assuré
Prénom :
Nom de jeune fille :
Profession :
CSP :
N° et Voie :
Tél. :
Pays :
Tél. mobile :
e-mail :
VOS FUTURES COORDONNÉES : Date prévisionnelle déménagement : Mois :
Année :
N° et Voie :
Code Postal :
Ville :
Pays :
EMPRUNTEUR SI DIFFÉRENT DES ASSURÉS :
SCI
Entreprise
Nom/Raison Sociale :
Secteur d’activité :
N° et Voie :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Caractéristiques des prêts à assurer
Prêt
Montant
Emprunté
€
Type Prêt*
A, I
ou R
Durée du
différé
éventuel
(mois)
Durée totale
(dont différé)
(mois)
Taux
d’intérêts des
prêts %
1
,
2
,
3
,
(*) Prêt Amortissable : A
/
■ n°1 ■ n°2 ■ n°3 ■ n°4
VOS COORDONNÉES ACTUELLES : (si l’adresse des personnes à assurer est différente compléter une autre demande d’adhésion)
Ville :
/
Lieu de naissance :
■ Oui ■ Non, dans ce cas vous vous engagez à compléter la Déclaration Spéciale Non-Fumeur
Code Postal :
/
Lieu de naissance :
■ Oui ■ Non, dans ce cas vous vous engagez à compléter la Déclaration Spéciale Non-Fumeur
2EME PERSONNE À ASSURER :
/
Organisme(s) Financier(s)
Indiquer : Nom Organisme
Adresse, Code postal, Ville
Prêt Relais, Infine, … : R, I (les cotisations d’assurances sur ces prêts sont calculées sur le Capital Initial emprunté)
Si la périodicité de remboursement des échéances de prêt n'est pas mensuelle, préciser (trimestriel, semestriel, annuel) :
☞ JOINDRE VOS TABLEAUX D’AMORTISSEMENT OU OFFRES DE PRÊT CORRESPONDANTS.
Garanties souscrites
/
Date d’effet :
Personne
à assurer
Quotité Assurée
< à 100 %
par personne
OPTION 1 :
DC/PTIA
OPTION 2 :
DC/PTIA /ITT/IPT
/
OPTION 3 :
DC/PTIA /ITT/IPT/IPP
(100 % par défaut)
PAIEMENT PAR
OPTION 4 : réservée
PRELEVEMENT
aux PHARMACIENS
Périodicité de paiement
DC/PTIA/ Invalidité Prof.
des cotisations (1)
1ÈRE
M
T
S
A
2ÈME
Bénéficiaires des Garanties : Organisme(s) financier(s) des prêts cités ci-dessus
(1) M : Mensuel, T : Trimestriel, S : Semestriel, A : Annuel – En cas de fractionnement, la prime sera majorée de 2 € par prélèvement et par assuré, sauf paiement annuel.
☞ COMPLÉTER L’AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT ET JOINDRE UN RIB, RICE OU RIP POUR CHAQUE COMPTE À PRÉLEVER.
Si vous avez des encours déjà assurés au titre du présent contrat, merci de préciser le montant :
1er assuré
€
€
2ème assuré
Options PLUS : Protection Famille et Protection Perte d’emploi
Ces garanties sont complémentaires aux options décrites ci-dessus. La périodicité de paiement correspond à celle choisie ci-dessus.
OPTION 5 : PROTECTION FAMILLE : Un capital supplémentaire pour vos proches en cas de Décès Accidentel
(par exemple : pour 100 € /an, bénéficiez d'un capital supplémentaire de 100 000 €)
Personne à assurer
Protection
Famille
Montant GARANTIE
(Min. 20 000 € - Max. 100 % du montant assuré dans la limite de 350 000 €)
Bénéficiaire
1ère personne à Assurer
€
2ème personne à assurer
Clause standard*
2ème personne à Assurer
€
1ère personne à assurer
Clause standard*
Coût : 1‰ du capital assuré.
* La clause standard est décrite dans la notice d’information.
OPTION 6 : PROTECTION PERTE D’EMPLOI
Personne à assurer
Choix de la prestation :
% d'échéance
Montant du capital emprunté
1ère personne à Assurer
50 %
70 %
€
2
50 %
70 %
€
ème
personne à Assurer
Bénéficiaire
Organisme financier des prêts
cités ci-contre
La personne à assurer demande à adhérer, moyennant des frais de dossier de 20 € (par personne à assurer), à l'UGIPS EMPRUNTEUR conformément aux
conditions d'adhésion à la convention d'assurance collective n° 1229 Premium Emprunteur souscrite auprès de Direct Assurance Vie.
Nous disposons d’un droit d’accès et de rectification auprès du Service Information Clients – PREMIUM EMPRUNTEUR dont l’adresse figure dans la notice d’information.
Fait à : ............................................................................................................... Le :
Signature de la 1ère personne à assurer précédée de “Lu et approuvé”
/
/
Signature de la 2ème personne à assurer précédée de “Lu et approuvé”
AVANSSUR - Entreprise régie par le code des assurances - Siège social : Parc des Fontaines - 163-167, avenue Georges Clemenceau - 92000 Nanterre - SA au capital de 30 095 239,54 euros - RCS
Nanterre 378 393 946. DIRECT ASSURANCE VIE - Une société du Groupe AXA - Entreprise régie par le code des assurances - Siège social : 163/167, avenue Georges-Clemenceau - 92000 Nanterre SA au capital de 1 898 599,20 euros - RCS Nanterre 348 225 665
Exemplaire Adhésion PREMIUM EMPREUNTEUR - Réf. : V1 1229 - 10/2006
SIGNATURES
Nous soussignés déclarons adhérer à l’association UGIPS EMPRUNTEUR et demandons à adhérer simultanément au contrat PREMIUM EMPRUNTEUR n° 1229 souscrit auprès de
Direct Assurance Vie, responsable du traitement et reconnaissons avoir reçu et pris connaissance préalablement à la présente demande d’adhésion, avoir paraphé chaque page
de la notice d’information du contrat, qui précise notamment les conditions d’exercice du droit de renonciation et en accepter tous les termes et rester en possession de l’exemplaire qui nous est destiné. Nous déclarons avoir pris connaissance de l’article L.113-8 du code des Assurances, dont un extrait est reproduit dans la notice d’information. Si la
garantie IT a été choisie, nous déclarons sur l’honneur exercer une activité professionnelle rémunérée. Nous reconnaissons être averti(s) que les suites et conséquences
des antécédents de santé déclarés sur le questionnaire de santé sont exclus des garanties PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D’AUTONOMIE, INVALIDITÉ PROFESSIONNELLE, INCAPACITÉ
TEMPORAIRE TOTALE DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ PERMANENTE TOTALE OU PARTIELLE. Nous déclarons être informé(s) que les réponses aux questions posées sont obligatoires pour la gestion de
notre demande d’adhésion au contrat n°1229 et que l’assureur, responsable du traitement du dossier, peut communiquer nos réponses à ses mandataires, réassureurs,
organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion de notre dossier.
CONTRAT N° 1229
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENTS
Comment remplir votre autorisation de prélèvements
L’autorisation doit être remplie et signée par le titulaire du compte bancaire ou postal sur lequel seront prélevées les cotisations.
1. Indiquez les coordonnées du titulaire du compte.
2. Etablissements teneur du compte à débiter :
Pour les C.C.P., inscrivez simplement :
• «C.C.P.» sur la première ligne,
• puis l’adresse et le code postal de votre centre de chèques
postaux,
• et votre numéro de compte sur la dernière ligne.
Pour les banques, indiquez :
• le nom de la banque sur la première ligne,
• l’indicatif ou le nom de votre guichet,
• l’adresse complète du guichet et le code postal,
• et votre numéro de compte sur la dernière ligne.
3. Date et signature :
N’oubliez pas de dater et de signer votre autorisation
de prélèvements.
TRÈS IMPORTANT
Pour éviter toute erreur, vous devez obligatoirement joindre à
votre autorisation de prélèvements :
• un relevé d’identité bancaire ou postal (vous trouverez ce
document dans votre carnet de chèques ou avec vos relevés de
comptes ; vous pouvez aussi en demander un à votre guichet)
• ou, à défaut, pour les C.C.P., un chèque postal annulé.
DIRECT ASSURANCE VIE - Une société du Groupe AXA - Entreprise régie par le code des assurances – Siège social : 163/167, avenue Georges-Clemenceau - 92000 Nanterre - SA au capital de
1 898 599,20 euros - RCS Nanterre 348 225 665
Autorisation de prélèvements
N° D’ÉMETTEUR 115711
Réf. : V1 1229 - 10/2006
PREMIUM EMPRUNTEUR
CONTRAT N° 1229
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENTS
Comment remplir votre autorisation de prélèvements
LÕautori sation doit être remplie et signée par le titulaire du compte bancaire ou postal sur lequel seront prélevées les cotisations.
1. Indiquez les coordonnées du titulaire du compte.
2. Etablissements teneur du compte à débiter :
Pour les C.C.P., inscrivez simplement :
• «C.C.P.» sur la première ligne,
• puis l’adresse et le code postal de votre centre de chèques
postaux,
• et votre numéro de compte sur la dernière ligne.
Pour les banques, indiquez :
• le nom de la banque sur la première ligne,
• l’indicatif ou le nom de votre guichet,
• l’adresse complète du guichet et le code postal,
• et votre numéro de compte sur la dernière ligne.
3. Date et signature :
N’oubliez pas de dater et de signer votre autorisation
de prélèvements.
TRÈS IMPORTANT
Pour éviter toute erreur, vous devez obligatoirement joindre à
votre autorisation de prélèvements :
• un relevé d’identité bancaire ou postal (vous trouverez ce
document dans votre carnet de chèques ou avec vos relevés de
comptes ; vous pouvez aussi en demander un à votre guichet)
• ou, à défaut, pour les C.C.P., un chèque postal annulé.
DIRECT ASSURANCE VIE - Une société du Groupe AXA - Entreprise régie par le code des assurances – Siège social : 163/167, avenue Georges-Clemenceau - 92000 Nanterre - SA au capital de
1 898 599,20 euros - RCS Nanterre 348 225 665
Autorisation de prélèvements
N° D’ÉMETTEUR 115711
PREMIUM EMPRUNTEUR
Désignation de l’organisme encaisseur
Nom et adresse du titulaire du compte à débiter (en majuscules)
Nom
Adresse
Code postal
SPB/PREMIUM EMPRUNTEUR
Service de Gestion Premium Emprunteur
76095 Le Havre Cedex
Prénom
Ville
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier,
si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par Direct Assurance Vie.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre
l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon
compte. Je réglerai le différend directement avec Direct Assurance Vie.
Désignation de l’établissement teneur du compte à débiter
(en majuscules)
Banque ou C.C.P.
Adresse du centre du C.C.P. ou de l’agence bancaire
Code postal
Ville
A .....................................................................
Signature :
le ..........................................................
Etablissement
N° du compte
à débiter
Guichet
Clé RIB
V11229-05/2006
Signature du titulaire du compte à débiter