Procuration rendu de résultats

LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE
VIGIBIO
LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE
VIGIBIO
PROCURATION RENDU DE RESULTATS
PROCURATION RENDU DE RESULTATS
Copie Valide le jour de l’impression
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Si vous êtes dans l’impossibilité de venir récupérer vous-même vos résultats, merci
de bien vouloir compléter cette procuration :
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Je soussigné  Mr,  Mme,  Mlle …………………………………………………………………………
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autorise  Mr,  Mme,  Mlle …………….…………………………………………………………………
autorise  Mr,  Mme,  Mlle…….……………………………………………………………………
à retirer mes résultats d’analyses du ……………………………………………………………………….
à retirer mes résultats de façon permanente  oui  non
Date :
/
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à retirer mes résultats d’analyses du ……………………………………………………………….....
à retirer mes résultats de façon permanente  oui  non
Date :
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Signature :
Signature :
LABORATOIRE D’ANALYSES MEDICALES SAINT-JEAN
Centre de Consultations Saint-Jean (Bâtiment A, RDC)
53 A v des Alpes
06800 CAGNES-SUR-MER
Tél. : 04. 97. 02. 80. 90
Fax : 04. 97. 02. 80. 91
Email : [email protected]
LABORATOIRE D’ANALYSES MEDICALES SAINT-JEAN
Centre de Consultations Saint-Jean (Bâtiment A, RDC)
53 A v des Alpes
06800 CAGNES-SUR-MER
Tél. : 04. 97. 02. 80. 90
Fax : 04. 97. 02. 80. 91
Email : [email protected]
Le LABO par Vigibio
CAGNES-SUR-MER Centre
10, cours du 11 novembre
06800 CAGNES-SUR-MER
Tél : 04. 97. 02. 20. 22
Fax : 04. 93. 08. 63. 72
Email : [email protected]
La VILLA par Vigibio
1, avenue de la République
06270 VILLENEUVE-LOUBET-PLAGE
Tél. : 04. 93. 20. 19 .91
Fax : 04. 92. 02. 08. 03
Email : [email protected]
www.vigibio.fr
DE-A5-005-02
Pensez à vous munir d’une pièce d’identité et de celle du mandant lors de votre visite.
Le LABO par Vigibio
CAGNES-SUR-MER Centre
10, cours du 11 novembre
06800 CAGNES-SUR-MER
Tél : 04. 97. 02. 20. 22
Fax : 04. 93. 08. 63. 72
Email : [email protected]
La VILLA par Vigibio
1, avenue de la République
06270 VILLENEUVE-LOUBET-PLAGE
Tél. : 04. 93. 20. 19 .91
Fax : 04. 92. 02. 08. 03
Email : [email protected]
www.vigibio.fr
DE-A5-005-02
Pensez à vous munir d’une pièce d’identité et de celle du mandant lors de votre visite.