TABAC et GROSSESSE - GEN Nord Pas de Calais

TABAC et GROSSESSE
GEN
10 mai 2007
– 17% à 25%des femmes fument pendant leur
grossesse
– 125 000 à 200000 foetus /an exposés aux effets
nocifs du tabac.
Principaux constituants du tabac
+ 4 000 substances différentes
Combustion Fumée
Phase particulaire 10 %
Phase gazeuse 90%
Goudrons
Azote
Nicotine
Monoxyde de carbone
Benzopyrènes,
Benzène
Phénols
Toluène
Alcools
Thiocyanates
Cadmium
Ac cyanhydrique
Tabac et grossesse
Cotinine
PGE2
vasoconstriction
Nécrose
vasodilatation
PLACENTA Ischémie
MERE
hémorragique
vasodilatation
vasoconstriction
acétylcholine
Cadmium
Nicotine
Zinc
hypoxie
CO / HbCO
FOETUS
cytochrome P450
Métylcholantrène
vitamine B12
Acide cyanhydrique / Thiocyanates
Conséquences foetales
Principaux constituants du tabac passent la barrière placentaire
Pour 20 cigarettes / jour :
Carboxyhémoglobine maternelle entre 5 et 15%
Carboxyhémoglobine fœtale : X 1,8
Hypoxie
• Nicotine
– Cotinine = 80% produit dégradation de la nicotine
– Présente dans le sang, les urines, la salive, lait, cheveux, liquide
amniotique
Fœtus : taux = 30 à 45% des taux de la mère
Nicotine
• Se fixe sur récepteurs nicotiniques à
l'acétylcholine
- Système nerveux : jonction neuro musculaire, système
nerveux sympathique et para sympathique, cortex
- Poumon
- Endothélium vasculaire…
Nombreux effets sur le foetus
Tabac et grossesse
Mère
Grossesse
Foetus
HTAG
Placenta praevia
Risque tératogène
Prééclampsie
HRP
Défaut de
croissance
Pb buccodentaires
Accouchement
prématuré
pb cicatrisation
Rupture
prématurée des
membranes
Effets
cardiovasculaires
Effets respiratoires
vergetures
Effets sur SNC…
Métrorragies
Métrorragies, Dose dépendant
Placenta praevia
X
2à3
Surface placentaire
secondaire à l’hypoxie
HRP
X 1,5
Secondaire à
des nécroses
déciduales ischémiques
précoces
des troubles
rhéologiques
Prématurité
Accouchement prématuré, dose dépendant
RR d’accouchement prématuré X 2
Dose dépendant :
< 20 cigarettes par jour : 20 % accouchements < 38 SA
> 20 cigarettes par jour de plus de 50 %.
Disparition du risque si arrêt du tabac avant la
conception
Diminution du risque si arrêt de l’intoxication tabagique
dans le premier trimestre de la grossesse.
Prématurité
Mécanismes ?
Placenta praevia
Platelet Activating Factor circulant : effet comparable à
celui des cytokines et des endotoxines
chorio-amniotites
RPM avant 34 SA : x 3
Effet tératogène
• Taux global de malformations identique
• certaines malformations spécifiques ? plus
nombreuses chez les enfants de femmes
fumeuses
–
–
–
–
fentes labio palatines (RR : 1,16-2,3),
laparoschisis (RR : 1,37-2),
Craniosténoses (RR : 1,4-1,7),
Malformations réductionelles de membres (RR : 1,26-2)
• Surtout si consommation > 20 cigarettes / jour
Défaut de croissance
• Poids de naissance moyen plus faible
– 200 grammes de moins que les enfants nés de
non fumeuses
• Dose et durée d’exposition dépendant
Risque accru de retard de croissance intrautérin
Défaut de croissance
– le poids
– la taille,
– le périmètre thoracique
– le périmètre crânien et le BIP (dès 22 SA)
Défaut de croissance et consommation
Consommation/
Jour
Tabagisme passif
Tabagisme
Défaut de
croissance
100 g
150 à 300 g
Une cigarette
10 à 20 g
< 5 cigarettes
100 g
> 20 cigarettes
458 g
E
F
F
E
T
D
O
S
E
RCIU et durée d’exposition
• Etude américaine sur une cohorte de 11177
femmes enceintes
RCIU
17,7 % si tabagisme pendant toute la grossesse
15,4 % si tabagisme pendant les 2è et 3ème trimestre
7,2 % si tabagisme pendant le 1er trimestre
8,5 % chez les non fumeuses
Mort foetale
• Risque de mort fœtale multiplié par 3
• MFIU tardives : 11 % imputables au tabac en
raison des complications placentaires et du
RCIU
Mécanismes ?
Mère
Foetus
HTAG
prééclampsie
RCIU
Placenta
HRP
Effet paradoxal ++++
ERASME
• 4547 patientes primipares dont 1145 dans le bras
Doppler utérin
27 % de patientes fumeuses
8.5 cig/jour ± 5.5 [1-40]
44.4% : ≥ 10 cig/jour et 8.7 % : ≥ 20
cig/jour
ERASME
• Complications vasculaires de la grossesse :
prééclampsie :
2.6 % vs 0.6 %, p=0.04
HTA gravidique :
8.9 % vs 5.5 %, p=0.06
enfant PPAG ≤ 10ème p : 7.6 % vs 14.8 %, p<0.001
Corrélées de façon
SIGNIFICATIVE
à des anomalies du Doppler utérin
DOPPLER UTERIN et TABAC
• Doppler utérin pathologique
Tabagisme
Anomalies du Doppler utérin
Non (n=835)
Oui (n=310)
p
IR ≥ 0.61
13.7 (113)
15.8 (46)
0.57
Notch
16.2 (135)
20.0 (62)
0.13
IR ≥ 0.61 ou Notch
21.3 (178)
24.2 (75)
0.30
AUCUNE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE entre les femmes fumeuses
et les non fumeuses
Placenta et Tabac
• placenta calcifié
Proportion de femmes avec un Placenta Grannum de grade 0-2 en
relation avec le statut de fumeuse.
TABAC et PLACENTA
• N = 192 patientes présentant une prééclampsie
• 18% de patientes tabagiques
• Plus de 80 % de RCIU
– RCIU plus fréquent en cas de tabagisme
91,4% vs 76,1% (p<0.05)
• Dopplers utérins identiques
TABAC et PLACENTA
Infarctus placentaires
85,7 % vs 67,50 % (p<0.05)
Taille des infarctus
1,9 cm vs 0.9 cm (p<0.05)
Surface infarcie
17,8% vs 9,4% (p<0.05)
Non lié au nombre de cigarettes / j
Thrombose artérielle des VX
consommation de
cigarettes
19 vs 11cig/j (p<0.05)
RCIU : Mécanismes ?
Multifactoriel
– Diminution chronique du débit sanguin intervilleux
placentaire et lésions placentaires
– Hypoxie fœtale chronique par la formation de
carboxyhémoglobine
– Effet toxique du cadmium capteur de Zinc nécessaire à
la croissance cellulaire
– Pas d’effet sur les artères utérines
Effets Cardiovasculaires
Variabilité du rythme cardiaque fœtal
Débit cardiaque et la fréquence cardiaque.
Sous la dépendance de la nicotine
A partir de 20 cigarettes / j
Effet sur la Circulation pulmonaire
Tabac
0,85
0,8
0,75
0,7
0,65
0,6
0,55
0,5
0,45
0,4
Vasoconstriction
pulmonaire
-3
0
-2
0
-1
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10
0
11
0
12
0
13
0
14
0
Tabac
Temps (min)
Evolution des RVP sous oxygénothérapie maternelle
Altération de la
réactivité à l’oxygène
0,9
0,8
0,7
0,6
RVP
RVP
Evolution des résistances vasculaires pulmonaires
fœtales (RVP) sous tabagisme maternel
0,5
oxygénothérapie
seule
0,4
oxygénothérapie
après tabagisme
0,3
0,2
0,1
Effet à long terme ?
O2
0
0
10
20
30
40
50
60
te mps (min)
Etude expérimentale chez le fœtus d’agneau
Effets Sur le poumon
1. Modifications morphologiques
2.
Hypoplasie pulmonaire
Anomalie architecture des alvéoles
Augmentation collagène
Diminution élastine
Modifications fonctionnelles
Fréquence du rythme respiratoire fœtal
Compliance
Hyperréactivité
Résistance voies aériennes
Conséquences à long terme de l’exposition durant la vie fœtale
Sous la dépendance de la nicotine
Effets sur le SNC
Modifications structurelles :
formation, différenciation, apoptose des neurones
Altération de la neurorégulation
Augmentation libération sérotonine,
NO, dopamine, noradrénaline…
Contrôle respiration
Réponse hypoxie
Alimentation
Réponse au stress
Trouble du comportement,
attention…
Conséquences à long terme de l’exposition durant la vie fœtale
Sous la dépendance de la nicotine
Tabac et Grossesse
Nombreux effets toxiques du tabac
Effets à court terme
Effets à long terme
Incitation forte à l’arrêt du tabac
Place des substituts nicotiniques ?