fiche d`inscription de l`eleve n
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fiche d`inscription de l`eleve n
FICHE D’INSCRIPTION DE L’ELEVE N°______________ CIVILITE M/Melle/Mme NOM : ............................................ PRENOM : ...................................... REPRESENTANT LEGAL : ...................... DATE DE NAISSANCE : ................... ....................................................... ADRESSE : ...................................... ....................................................... CODE POSTAL : .............................. VILLE : ............................................ E-MAIL : ......................................... ....................................................... TEL Domicile : ............................................................. Portable : ............................................................. (préciser à qui il appartient) ........................... Bureau : ............................................................... ABONNEMENT 17h15 : Juniors avancés ........... Groupe 18h15 : ados avancés ............... 19h15 : adultes avancés........... 20h15 : funk attitude ............... - de 16 ans : 150€ ..................... Tarifs Etudiant : 180€ : ...................... Adulte : 200€ : ......................... Carte 15 séances : 120€ : ........ Adhésion à l’association (obligatoire et valable 1 an) : 5€ : REGLEMENT Tableau réservé à l’association ECHEANCE 1 DATE MONTANT CHQ ECHANCE 2 DATE MONTANT ESP CHQ ESP ECHEANCE 3 DATE MONTANT CHQ ESP Autorisation parentale pour les mineurs : Je soussigné(e), autorise mon enfant à participer aux cours de Danse « Funk », organisés par l’association « Attitude Danse Studio » à la salle paroissiale de Sallanches. Date : Signature : Respect du droit à l’image : Certains événements seront couverts par la prise de photographies ou de films lors des manifestations encadrées par l’association Attitude Danse Studio. Votre enfant doit bénéficier de votre autorisation pour un éventuel passage à la télévision, une photo dans un journal ou une diffusion vidéo. J’accepte je n’accepte pas que mon enfant (ou moi-même) puisse être photographié ou filmé lors des manifestations organisées par l’association Attitude Danse Studio et autorise la diffusion de ces images sur divers supports de communication. Date : Signature :