MAIRIE 4 le Bourg 33350 Belvès de Castillon
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MAIRIE 4 le Bourg 33350 Belvès de Castillon
MAIRIE BELVES DE CASTILLON COMMUNAUTE DE COMMUNES DU GRAND SAINT-EMILIONNAIS 4 Darthus 33330 VIGNONET 05-57-55-21-60 [email protected] Tél CLSH : 06-77-70-50-72 [email protected] AUTORISATION DE DIFFUSION Communauté de Communes du Grand Saint-Emilionnais Centre de Loisirs Intercommunal Année 2014/2015 Madame, Monsieur, Dans le cadre des activités de l’accueil de loisirs, des images fixes ou animées sont réalisées. Elles seront envoyées aux correspondants pour parution dans les journaux locaux, ou pour illustrer des articles dans le journal municipal, le site internet de la commune ou de l’intercommunalité. Nous sollicitons donc votre autorisation pour les utilisations des photographies représentant votre enfant. REPRÉSENTANT LEGAL : _______________________________________ De l’enfant : _______________________________________ UTILISATIONS OUI (1) NON (1) Accord pour que mon enfant soit photographié ou filmé dans le cadre des activités extrascolaires. Accord pour l’envoi des images fixes ou animées correspondants (journaux locaux, Sud-Ouest, Le Résistant). Accord pour la publication de photographies en illustrations d’articles pour le Journal Municipal ou intercommunal. Accord pour l’utilisation de photographies dans le site internet de la commune et intercommunal. (1) Placez une croix dans les cases Date et signature des parents