Journaliste - Assurance credit

QUESTIONNAIRE JOURNALISTE
A REMPLIR PAR LA PERSONNE A ASSURER
Nom : …………………………………………………
Prénom : …………………………………………….
Domicile principal : ………………………………..
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
PROFESSION
- votre statut (free lance, privé,…..) :
-
nature de votre contrat de travail (CDI, CDD,
….) :
Précisions sur l’employeur (nom de la Sté, type
d’activité…) :
- Types exacts de reportages effectués (animaliers, mode, actualité économique, couverture de
conflits…) : ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
- Lieux de ces reportages (studios ou extérieurs, centres urbains ou campagnes, France ou étranger –
dans ce cas préciser les pays ainsi que le nombre et durée des séjours, zones/pays à risques – dans
ce donnez des détails…) : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Moyens de transport
-
Train
Avion lignes régulières
Voiture, véhicule tout terrain
Bateau
-
Embarcation légère sur voie fluviale
Moto
Hélicoptère
Autres : lesquels ?
Durée du séjour
-
Précisez la durée par Pays :
-
Peut-elle excéder 3 mois ?
-
Indiquez le nombre de voyages effectués par
an :
……………………………………………………….
OUI
NON
………………………………………………………..
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UGIP Assurances est une Marque de SOLOGNE FINANCES (courtier en assurance) Société par Actions Simplifiées au capital de 130 944 €
RCS PARIS N°398 784 645 - Siret N°398 784 645 00044 Enregistrée auprés de l'ORIAS sous le N°07 005 590 (site internet de l'ORIAS http://www.orias.fr) et soumis au contrôle de l'Autorité de Contrôle
Prudentiel et de Résolution (ACPR) 61, Rue Taitbout 75436 PARIS Cedex 09.
Toutes réclamations devront être adressées par voie postale à : UGIP Assurances "Service Réclamations" - 73/75, Rue Brillat-Savarin 75013 PARIS
Séjours antérieurs
-
Pays : …………………………………………………………………………………………………………
Dates : …………………………………………………………………..……………………………………
Affections médicales contractées : ………………………………………………………………………..
Séquelles : ……………………………………………………………………………………………………
Séjours Prévus
- Pays : …………………………………………………………………………………………………………
- Durée et fréquences : ……………………………………………………………………………………….
- Motif : …………………………………………………………………………………………………………
Renseignements additionnels
Autres renseignements et détails dont la Compagnie doit avoir connaissance pour fixer le plus
équitablement possible les conditions de couverture du risque de séjour, voyage, résidence, risques
politiques et risques de guerre
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
IMPORTANT : il reste bien entendu que si, par la suite, vous effectuez des séjours dans
d’autres conditions que celles précisées ci-dessus, la garantie ne sera accordée que si vous
avez reçu de votre assureur les nouvelles conditions de couverture
Je soussigné(e)………………………….. déclare que les réponses ci-dessus font partie intégrante de
la proposition d’adhésion.
Fait à ………………………………………., le……………………………………………
Signature
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