Comité Départemental de Gymnastique

Toulon, leToulon,
29 Septembre
le 6 janvier
2015 2012
Mesdames, Messieurs, les Présidents des associations
concernées
Madame, Monsieur,
Veuillez trouver ci-dessous les informations pour le Centre de Perfectionnement
Départemental du 26 Octobre 2015 qui se déroulera à : Gymnase KERAUDREN, Rue des
Peupliers, 83400 HYERES.
GAF :
Thème :
Gymnastes :
Niveau requis :
Déroulement :
Travail sur les éléments de la grille FFG
5 gyms par club nées entre 2008 et 2005
éléments de la grille FFG en 0.4 mini
9h30 accueil /10h à 16h30 Entraînement avec pause REPAS
Prise en charge :
Déplacement et repas (Pique Nique) à la charge du club ou des gymnastes
Rappel : Les gymnastes doivent se présenter le jour du CPD avec l’autorisation parentale qui se trouve en pièce
jointe (pour celles qui ne l’ont pas donné au 1er CPD) et devront être licenciées.
 1 entraîneur minimum par club obligatoire.
Ps : Libre aux entraîneurs de venir participer à toutes les actions pour leur formation continue même s’ils n’ont
pas de gymnastes
COMITE DEPARTEMENTAL VAR GYMNASTIQUE  Maison des Sports  L'Hélianthe  rue Emile Ollivier  83000 Toulon
FAX /Téléphone 04 94 42 28 39  [email protected]
Gymnastique Artistique Féminine et MasculineGymnastique RythmiqueTrampolineGymnastique Forme LoisirAérobicBaby Gym
CPD DU 26 Octobre 2015 A HYERES
COUPON REPONSE à faire parvenir au siége du comité départemental
AVANT LE 18 Octobre 2015
NOM DU CLUB
Gymnastes
NOM
Prénom
Année de
naissance
GAF
GAF
GAF
GAF
GAF
Entraîneur GAF
Entraîneurs supplémentaires
Ps : Libre aux entraîneurs de venir participer à toutes les actions pour leur formation continue même s’ils n’ont pas de gymnastes
NOM
Prénom
COMITE DEPARTEMENTAL VAR GYMNASTIQUE  Maison des Sports  L'Hélianthe  rue Emile Ollivier  83000 Toulon
FAX /Téléphone 04 94 42 28 39  [email protected]
Gymnastique Artistique Féminine et MasculineGymnastique RythmiqueTrampolineGymnastique Forme LoisirAérobicBaby Gym
OU DE LA PERSONNE LEGALEMENT RESPONSABLE DE L’ENFANT
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………………
Agissant en qualité de représentant de l’enfant mineur
Nom et prénom : ……………………………………… date de naissance : ……………………………….
Numéro de licence : …………………………………...
L’autorise à participer aux actions pour lesquelles il sera convoqué par le Comité Départemental du Var de
Gymnastique (suivant convocation), et à participer aux activités qui lui seront proposées par les
responsables.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS :
Adresse des parents : ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………....
Personne responsable ou à prévenir en cas d’urgence : …………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….
N° tél. Domicile : …………………N° tél. Travail : ………………… N° tél. Portable : ………………....
Lien de parenté avec l’enfant : ……………………………………………………………………………...
N° d’immatriculation : ……………………………………………………………………………………...
Caisse de sécurité sociale : ………………………………………………………………………………….
Votre enfant suit-il un régime alimentaire ?
oui
non
Si oui, lequel ? ………………………………………………………………………………………………
Est-il allergique à certains médicaments ? ………………………………………………………………….
Si oui, lesquels ? ……………………………………………….……………………………………………
Date de la dernière vaccination antitétanique ? ……………………………………………………………….
J’accepte que mon fils, ma fille ……………………………………. soit hospitalisé(e) en cas d’urgence et
autorise le responsable à prendre les dispositions nécessaires.
J’autorise également le chirurgien à pratiquer tout examen médical ou chirurgical nécessaire à
l’établissement d’un diagnostic, toutes interventions chirurgicales y compris avec phase d’anesthésie –
réanimation que nécessiterait l’état de santé de mon fils, ma fille.
Médecin traitant : ……………………………………………………………………………………………...
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….
N° de téléphone : ……………………………………………………………………………………………
Fait à : …………………………………………. Le …………………………………
Signature précédée de la mention
LU ET APPROUVE
COMITE DEPARTEMENTAL VAR GYMNASTIQUE  Maison des Sports  L'Hélianthe  rue Emile Ollivier  83000 Toulon
FAX /Téléphone 04 94 42 28 39  [email protected]
Gymnastique Artistique Féminine et MasculineGymnastique RythmiqueTrampolineGymnastique Forme LoisirAérobicBaby Gym