ATTESTATION HEBERGEMENT - Mairie d`Aix-en

INSCRIPTIONS SCOLAIRES
ANNEE 2016-2017
ATTESTATION D’HÉBERGEMENT SUR
L’HONNEUR
Je soussigné(e) M, Mme
NOM : …………………………………………………………………………………
PRÉNOM : …………………………………………………………………………..
Né(e) le : ………………………………………A ……………………………………
Domicilié(e) à (adresse complète) :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
L’attestation doit être accompagnée de la photocopie recto-verso de la pièce d’identité et du justificatif
de domicile de l’hébergeant(e).
Atteste sur l’honneur, héberger à l’adresse ci-dessus indiquée :
M, Mme
NOM : …………………………………………………………………………………
PRÉNOM : …………………………………………………………………………..
Né(e) le : ………………………………. A :…………………………………………………
Depuis plus de trois mois
Lien de parenté éventuel (facultatif)…………………………………………………………….
Fait à ……………………………………….
Le……………………………………………….
J’ai bien pris connaissance de l’article 441-7 du code pénal qui puni d’un an d’emprisonnement et de
15000 € d’amende le fait :
1° d’établir une attestation ou un certificat faisa nt état de faits matérielles inexacts ;
2° de falsifier une attestation ou un certificat or iginairement sincère ;
3° de faire usage d’une attestation ou d’un certifi cat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois
ans d’emprisonnement et à 45000 € d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter
préjudice au Trésor Public ou au patrimoine d’autrui
Signature :