AUTORISATION DE DROIT A L`IMAGE POUR PERSONNE MINEURE

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE POUR PERSONNE MINEURE
Lors de l’évènement organisé par les associations Elles bougent et UPSTI, le jeudi 24
novembre 2016, un photographe sera présent, et les élèves participantes pourront être
photographiées et/ou filmées. Pour autoriser la prise de photographie et d’image, merci de
remplir le formulaire ci-dessous.
JE SOUSSIGNÉ(E) :
Nom : .........................................................................................................................................
Prénom : ....................................................................................................................................
Demeurant :……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone :……………………………………………………………………………………...
AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DE :
Nom et prénom : ......................................................................................................................
cède aux associations Elles bougent et UPSTI, les droits qu'ils détiennent sur l'image de leur
enfant telle que reproduite dans les séquences audiovisuelles (prises de vue
photographique, interview filmée et audio, citations écrites : commentaires et
noms/prénoms), réalisées par les photographes/journalistes lors de la journée nationale des
Sciences de l’Ingénieur au Féminin, le 24 novembre 2016.
En conséquence autorise les associations « Elles bougent » et « UPSTI » à fixer, reproduire,
communiquer et modifier par tout moyen technique les séquences audiovisuelles réalisées
sur tout support (papier, numérique, internet) en France et dans l'Union Européenne, sauf
utilisation publicitaire et commerciale et ce pour toute la durée de protection des droits telle
qu'elle ressort de la législation en vigueur notamment au sens des dispositions du code de la
propriété intellectuelle.
L’autorisation ci-dessus énoncée est accordée à titre gratuit.
La personne ne souhaitant ou ne pouvant pas être photographiée et/ou filmée doit nous le
signaler à son arrivée et pendant toute la durée de la manifestation.
Fait à :
Le :
(Signature du
Représentant légal)
www.ellesbougent.com
www.upsti.com