CLUB TRI-ACTION MONT

CLUB TRI-ACTION MONT-TREMBLANT
Formulaire d’inscription : HIVER 2017
Nom :
Prénom :
Adresse :
Sexe :
Date de naissance : J-M-A
Ville :
Adresse électronique :
Code postal :
No de tél.maison :
No de tel. cell :
Profession :
Je deviens membre Tri-Action de septembre 2016 à août 2017
(50$ /inclus avec le forfait « natation tout inclus »)
Affiliation annuelle à Triathlon Québec (OBLIGATOIRE)
(50$+frais et taxes/inclus avec le forfait « natation tout inclus ») *comprend l’assurance accident*
ou
Je suis déjà membre. Mon numéro de membre Triathlon Québec est : _______________
Je m’inscris aux entraînements de natation (janvier à août 2017)
Forfait natation « tout inclus » ( 405$ résidents/
510$ non-résident)
Forfait natation « à la carte » 1 fois/semaine ( 165$ résidents/
215$ non-résident)
Forfait natation « à la carte » 2 fois/semaine ( 330$ résidents/
430$ non-résident)
Je m’inscrit aux entraînements de cardio-vélo (spinning)
(Mercredi de 18h00 à 19h30)
Abonnement hiver (12 semaines) du 9 janvier au 1er avril 2017
(
90$ résidents/
112$ non-résident)
CLUB TRI-ACTION MONT-TREMBLANT
Formulaire d’inscription : HIVER 2017
Je m’inscris aux entraînements de course à pied (9 janvier au 1er avril 2017)
– Les lundis de 18h30 à 19h45 – lieu à communiquer
Abonnement hiver (12 semaines) du 9 janvier au 1er avril 2017 (60$ membres
Tri-Action/75$ non-membres)
Je m’inscris aux entraînements-croisés (cross-training) (9 janvier au 1e avril 2017)
-
Les mercredis de 18h00 à 19h30
Abonnement hiver (12 semaines) du 9 janvier au 1er avril 2017
(
90$ membres Tri-Action /
112$ Non-membres Tri-Action)
NIVEAU(X) – Veuillez cocher ce qui s’applique à votre inscription
Nageur :
débutant
intermédiaire
avancé
Cycliste:
débutant
intermédiaire
avancé
Coureur:
débutant
intermédiaire
avancé
Total : ________________________($)
Chèque No:_______________
Mode de paiement par chèque libellé au nom du CLUB TRI-ACTION MONT-TREMBLANT
J’autorise la parution de photos, vidéos, articles, etc sur le site Web du club ou pour les besoins
promotionnels du club TRI-ACTION MONT-TREMBLANT
Signature de l’athlète (18 ans ou plus) ou du parent/gardien légal dans le cas d’un athlète de moins de 18 ans
Signature :
Date: _________________